Consertando os cuidados de saúde de dentro para fora, hoje

No ano passado, no dia de Natal, uma belga de 32 anos comemorou o nascimento de uma filha saudável. Nada de extraordinário nisso, pode-se dizer, exceto que sete anos antes, essa mesma mulher havia sido diagnosticada com linfoma de Hodgkin. Como os médicos temiam que a quimioterapia a deixasse infértil, eles removeram, congelaram e armazenaram cirurgicamente seus ovários. Quando o tratamento foi concluído, com o câncer em remissão suficiente, eles descongelaram o tecido e o devolveram ao abdômen, após o qual ela conseguiu conceber e dar à luz. Esses milagres médicos — entre eles, melhorias no tratamento da fertilidade, cura do câncer, cuidados cardíacos e controle da AIDS — estão se tornando tão comuns que os consideramos óbvios. No entanto, nos Estados Unidos, o sistema de saúde muitas vezes falha em cumprir a promessa da ciência que emprega. O cuidado é negado a muitas pessoas, e o que é fornecido pode ser pior do que a doença. Cerca de 98.000 pessoas morrem a cada ano em hospitais dos EUA devido a erros médicos, de acordo com estudos revisados pelo Institute of Medicine. Outros estudos indicam que quase o mesmo número sucumbe a infecções adquiridas em hospitais. 1 Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) estimam que, para cada pessoa que morre devido a um erro ou infecção, cinco a dez outras sofrem uma infecção não fatal. Com aproximadamente 33,6 milhões de hospitalizações nos Estados Unidos a cada ano, isso significa que 88 pessoas em cada 1.000 sofrerão ferimentos ou doenças como consequência do tratamento, e talvez seis delas morram como resultado. Em outras palavras, nos 15 a 20 minutos que você pode levar para ler este artigo, cinco a sete pacientes morrerão devido a erros médicos e infecções adquiridas em hospitais dos EUA e 85 a 113 ficarão feridos. O especialista em segurança da saúde Lucian Leape compara o risco de entrar em um hospital americano com o de saltar de paraquedas de um prédio ou ponte. Como isso pode ser no país que lidera o mundo na ciência médica? Não é que os cuidadores não se importem. Muito pelo contrário: os profissionais de saúde geralmente são pessoas inteligentes e bem treinadas que escolheram carreiras expressamente para curar e confortar. Por esse motivo, talvez, muitos formuladores de políticas e estudiosos de administração acreditem que os problemas com a saúde americana estejam enraizados em falhas regulatórias e de mercado. Eles argumentam que instituições e processos exigidos por lei e costumes estão impedindo que a demanda por cuidados de saúde corresponda eficientemente àqueles mais capazes de fornecê-los. Nessa visão, o melhor tratamento para o que aflige o sistema de saúde dos EUA é fortalecer os mecanismos de mercado — recompensar os médicos de acordo com os resultados dos pacientes, em vez do número de pacientes que eles tratam, por exemplo; aumentar o acesso às informações sobre a eficácia dos profissionais de saúde para empregadores, indivíduos e seguradoras; expandir a escolha do consumidor. Não vou contestar os benefícios dessas reformas. A eficiência dos mercados de saúde pode, de fato, ser gravemente comprometida por uma regulamentação deficiente, e os incentivos econômicos devem reforçar o compromisso dos profissionais de saúde com seus pacientes. Mas temo que a busca exclusiva por soluções baseadas no mercado faça com que profissionais e formuladores de políticas ignorem grandes oportunidades para melhorar a qualidade dos cuidados de saúde, aumentar sua disponibilidade e reduzir seus custos. Estou falando aqui de oportunidades que não exigirão nenhuma legislação ou reconfiguração de mercado, que precisarão de pouco ou nenhum investimento de capital na maioria dos casos e, talvez o mais importante, que possam ser iniciadas hoje e realizadas em curto prazo pelos enfermeiros, médicos, administradores e técnicos que já estão trabalhando. A escala das oportunidades potenciais pode ser vista nos resultados de vários projetos que venho acompanhando nos últimos cinco anos em vários hospitais e clínicas em Boston; Pittsburgh; Appleton, Wisconsin; Salt Lake City; Seattle e outros lugares. Considere apenas um exemplo. O CDC cita estimativas que indicam que as infecções da corrente sanguínea decorrentes da inserção de uma linha central (um cateter intravenoso) afetam até 250.000 pacientes por ano nos Estados Unidos, matando cerca de 15% ou mais. O CDC estima o custo de cuidados adicionais por infecção em dezenas de milhares de dólares. No entanto, duas dúzias de hospitais de Pittsburgh conseguiram reduzir a incidência de infecções da linha central em mais de 50%; alguns, na verdade, as reduziram em mais de 90%. Implantadas em todos os EUA, essas melhorias por si só salvariam milhares de vidas e bilhões de dólares. Outros hospitais reduziram drasticamente a incidência de infecções decorrentes de cirurgias e de pneumonia associada a ventiladores. Outros ainda melhoraram a atenção primária, os cuidados de enfermagem, a administração de medicamentos e uma série de outros processos clínicos e não clínicos. Todas essas melhorias têm um impacto direto na segurança, qualidade, eficiência, confiabilidade e pontualidade dos cuidados de saúde. Se os métodos que essas organizações empregam fossem usados de forma mais ampla, os resultados seriam extraordinários. Na verdade, você poderia ler uma edição inteira da HBR, até mesmo várias, e durante esse tempo o número de mortes seria próximo de zero. (Veja a exposição “A oportunidade de assistência médica”.) A oportunidade de assistência médica E se as melhorias na assistência médica descritas neste artigo fossem adotadas por todos os hospitais dos Estados Unidos? Os cálculos a seguir estimam quantas vidas e quanto dinheiro poderiam ser economizadas se as taxas reais (extraídas de vários estudos empíricos conservadores) fossem reduzidas pela metade — e se fossem reduzidas em 90%. Para entender como as melhorias foram alcançadas, é necessário compreender por que existe essa lacuna entre o desempenho do sistema de saúde dos EUA e as habilidades e intenções das pessoas que trabalham nele. O problema decorre em parte da complexidade do sistema, que cria muitas oportunidades de ambigüidade em termos de como o trabalho de um indivíduo deve ser executado e como o trabalho de muitos indivíduos deve ser coordenado com sucesso em um todo integrado. O tratamento da mulher belga, por exemplo, exigiu que um grande número de oncologistas, cirurgiões, obstetras, farmacêuticos e enfermeiras desempenhassem bem suas funções individuais e se coordenassem com sucesso. A menos que todos estejam completamente claros sobre as tarefas que devem ser feitas, exatamente quem deve executá-las e como elas devem ser executadas, o potencial de erro sempre será alto. A menos que todos estejam completamente claros sobre as tarefas que devem ser feitas, exatamente quem deve executá-las e como elas devem ser executadas, o potencial de erro sempre será alto. O problema também decorre da forma como os profissionais de saúde reagem às ambigüidades quando as encontram. Como pessoas em muitos outros setores, elas tendem a contornar problemas, atendendo às necessidades imediatas dos pacientes, mas não resolvendo as ambigüidades sozinhas. Como resultado, as pessoas enfrentam “o mesmo problema, todos os dias, durante anos” (como disse uma enfermeira para mim), que se manifesta regularmente como ineficiências e irritações — e, ocasionalmente, como catástrofes. As pessoas enfrentam o mesmo problema, todos os dias, durante anos, manifestado como ineficiências e irritações — e, ocasionalmente, como catástrofes. Mas, como demonstraram líderes do setor, como Toyota, Alcoa, Southwest Airlines e Vanguard, é possível gerenciar as contribuições de dezenas, centenas e até milhares de especialistas de forma que seu esforço coletivo não só seja capaz e confiável no curto prazo, mas também melhore continuamente no longo prazo. Essas empresas criam e entregam muito mais valor do que seus concorrentes, embora atendam aos mesmos clientes, empreguem tecnologias semelhantes e usem os mesmos fornecedores. Operando em setores muito diferentes, todos eles alcançaram suas posições superiores aplicando, conscientemente ou não, uma abordagem comum ao design e gerenciamento de operações. Como já argumentei em artigos anteriores em Harvard Business Review, o que diferencia as operações dessas empresas é a maneira como elas unem estreitamente o processo de fazer o trabalho ao processo de aprender a fazê-lo melhor à medida que está sendo feito. As operações são projetadas expressamente para revelar problemas à medida que eles ocorrem. Quando surgem, por mais triviais que sejam, são tratadas rapidamente. Se a solução para um problema específico gerar novos insights, eles serão implantados sistemicamente. E os gerentes constantemente desenvolvem e incentivam a capacidade de seus subordinados de projetar, melhorar e implantar essas melhorias. (Veja a barra lateral “Oferecendo excelência operacional”.) Oferecendo excelência operacional Quatro capacidades organizacionais básicas, se desenvolvidas e nutridas adequadamente, oferecem o tipo de excelência operacional exibida na Toyota e em empresas semelhantes: O trabalho é projetado como uma série de experimentos contínuos que revelam problemas imediatamente. Para eliminar qualquer ambiguidade, funcionários de empresas líderes do setor explicam como se espera que o trabalho prossiga com detalhes extraordinários, especialmente para processos altamente complexos e idiossincráticos. Isso aumenta a chance de sucesso dos funcionários, pois os força a tornar explícita sua melhor compreensão de um processo. Se não obtiverem sucesso, especificar o que é esperado aumenta a chance de que os problemas sejam detectados mais cedo ou mais tarde, pois as pessoas ficarão surpresas com o resultado inesperado. Essas empresas vão ainda mais longe ao incorporar testes ao trabalho que mostram quando o que realmente está acontecendo é contrário ao esperado. Os problemas são resolvidos imediatamente por meio de experimentação rápida. Quando algo não sai como o esperado, o problema não é contornado. Em vez disso, é abordado pelas pessoas mais afetadas por ele. Suas ramificações são contidas e evitadas de propagar e corromper o trabalho de outra pessoa. As causas são investigadas rapidamente e as contramedidas rapidamente testadas para evitar que o problema se repita. Quando aqueles que primeiro abordam um problema ficam confusos, o problema é rapidamente escalado na hierarquia para que perspectivas mais amplas e recursos adicionais sejam trazidos para sua resolução. As soluções são disseminadas de forma adaptativa por meio de experimentação colaborativa. Quando uma contramedida eficaz é desenvolvida, seu uso não se limita ao local onde ela foi descoberta. Mas isso não significa que a contramedida seja simplesmente implementada como uma solução padronizada. Em vez disso, as pessoas se baseiam em insights locais sobre como reduzir defeitos, melhorar a segurança, aprimorar a capacidade de resposta e aumentar a eficiência resolvendo problemas com colegas de outras disciplinas e áreas, para que a contramedida e o processo pelo qual ela foi desenvolvida sejam explicitados, possam ser emulados e criticados. Pessoas em todos os níveis da organização são ensinadas a se tornarem experimentalistas. Por fim, gerentes de empresas como a Toyota não fingem que a capacidade de projetar o trabalho com cuidado, melhorar processos e transferir conhecimento sobre essas melhorias se desenvolve de forma automática ou fácil. As atividades de coaching, mentoria, treinamento e assistência abrangem constantemente cada vez mais trabalhadores juniores, criando assim organizações excepcionalmente adaptáveis e autorrenováveis. Essa abordagem das operações pode fazer maravilhas na área da saúde, como mostrarão os estudos de caso deste artigo. Veremos exemplos de como gerentes e profissionais de saúde projetaram suas operações para revelar ambigüidades e combinar a execução de seu trabalho com sua melhoria, libertando-se assim da cultura de solução alternativa. Também veremos como os gerentes de saúde se transformaram de socorristas que chegaram com soluções prontas em solucionadores de problemas, ajudando colegas a aprender o método experimental. Não vou afirmar que mudar para o novo ambiente será fácil, dadas as complexidades do local de trabalho da área de saúde. Provavelmente também levará algum tempo, porque as mudanças terão que ser introduzidas gradualmente por meio de projetos piloto para não gerar disrupção no atendimento ao paciente. Essas mudanças exigirão um comprometimento sério dos gerentes e profissionais de saúde nos mais altos níveis. Mas somente a economia potencial em vidas — não importa a melhoria da qualidade e o maior acesso aos cuidados de saúde que a economia em dólares possibilitará — certamente são uma ampla justificativa para tentar a viagem. Vamos começar examinando mais de perto o que está por trás das tragédias de saúde das quais ouvimos falar com tanta frequência. Ambiguidade e a cultura alternativa Normalmente, o atendimento em um hospital é organizado em torno de funções. A emissão de medicamentos é responsabilidade de um farmacêutico, administrar a anestesia de um anestesista e assim por diante. O problema é que esse sistema geralmente carece de mecanismos confiáveis para integrar os elementos individuais no todo coerente necessário para um atendimento seguro e eficaz. O resultado é ambigüidade sobre exatamente quem é responsável pelo quê, quando e como. Eventualmente, ocorre um colapso: o medicamento errado é administrado ou o paciente é deixado sozinho. Então, médicos e enfermeiras improvisam. Eles apressam os pedidos dos medicamentos certos, pedem aos colegas que encontrem espaço disponível para os pacientes ou busquem resultados de exames críticos. Infelizmente, uma vez resolvido o sintoma imediato, todos seguem em frente sem analisar e corrigir o que deu errado em primeiro lugar. Inevitavelmente, o problema se repete, muitas vezes com consequências fatais. Considere a história da Sra. Grant, que nos vem de um artigo de 2002 de David W. Bates no Anais da Medicina Interna. Uma mulher de 68 anos que Bates chamava de Sra. Grant (todos os nomes das pessoas neste artigo também são pseudônimos) estava se recuperando bem de uma cirurgia cardíaca eletiva quando, de repente, ela começou a sofrer convulsões. Seu sangue foi coletado para exames e ela foi levada às pressas para uma tomografia computadorizada, que não revelou hemorragia, massa ou outra causa óbvia. Quando ela voltou para o quarto, os cuidadores viram nos resultados dos exames de sangue que ela estava sofrendo de hipoglicemia aguda e tentaram, sem sucesso, elevar seu nível de açúcar no sangue. Ela rapidamente entrou em coma e, após sete semanas, sua família retirou o suporte de vida. Como isso pode ter acontecido? Uma investigação subsequente revelou que às 6:45 da manhã do incidente, uma enfermeira respondeu a um alarme indicando que uma linha arterial havia sido bloqueada por um coágulo sanguíneo e ele pretendia lavar a linha com um anticoagulante, a heparina. No entanto, não havia evidências de que alguma heparina tivesse sido administrada. O que os investigadores encontraram foi um frasco de insulina usado no carrinho de medicamentos do lado de fora do quarto da Sra. Grant, mesmo que ela não tivesse nenhuma condição para a qual a insulina seria necessária. Os investigadores concluíram que a enfermeira havia administrado insulina em vez de heparina e que esse erro havia matado o paciente. Em retrospectiva, o erro foi compreensível. A insulina e a heparina (ambos fluidos incolores) foram armazenadas em frascos de tamanho e formato semelhantes, com rótulos difíceis de ler e colocados lado a lado no carrinho. A tragédia da Sra. Grant ilustra tanto a ambigüidade que caracteriza muitos ambientes de saúde quanto as desvantagens de uma cultura alternativa. Os medicamentos foram embalados, rotulados e armazenados do jeito que estavam porque as pessoas responsáveis por isso não entendiam como suas decisões sobre tais especificidades poderiam causar problemas para as enfermeiras que administravam os medicamentos. Como consequência, a segurança dependia muito da vigilância da equipe de enfermagem. Dado o quão fragmentado e apressado é o trabalho de enfermagem, isso foi pedir muito na melhor das hipóteses. No caso da Sra. Grant, o momento do erro pode ter aumentado sua probabilidade, pois a insulina foi administrada no início da manhã, quando a enfermeira pode não estar totalmente alerta, em uma sala que pode estar mal iluminada. A enfermeira da Sra. Grant certamente não foi a primeira neste hospital a confundir insulina com heparina. Na verdade, Bates (et al.), em um estudo de 1995, descobriu que para cada morte devido a erro de medicação, havia dez lesões que não eram fatais e 100 casos em que o dano era evitado. Em outras palavras, na maioria das vezes as pessoas cometem um erro, elas evitam que ele prejudique o paciente, principalmente se recuperando a tempo e substituindo o medicamento errado pelo certo. Como geralmente se corrigem rapidamente, quase reflexivamente, raramente chamam a atenção para o erro. Somente depois que um paciente morre ou sofre uma lesão grave é que o tipo de erro e os fatores que contribuem para ele estão sujeitos a um exame minucioso. Nem todos os erros médicos são o resultado do fracasso de indivíduos diante dos desafios apresentados por situações confusas. Veja o caso, investigado pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid, de um menino de cinco anos que teve sensores elétricos implantados cirurgicamente em seu cérebro para tratar sua epilepsia. Seis horas após a operação, as convulsões começaram a atingir todo o corpo do menino; medicamentos anticonvulsivantes precisavam ser administrados imediatamente. No entanto, embora vários neurocirurgiões, neurologistas e funcionários da unidade médica de terapia intensiva (MICU) estivessem na sala, de plantão nas proximidades ou ao lado de um telefone, poucos medicamentos foram administrados tarde demais. O menino sofreu um ataque cardíaco 90 minutos após as convulsões e morreu dois dias depois. Quando os investigadores perguntaram aos médicos e enfermeiras envolvidos como o menino poderia ter morrido cercado por tantos profissionais qualificados, todos explicaram que haviam assumido na época que outra pessoa era responsável pela administração dos medicamentos. A equipe da MICU achou que os neurologistas estavam no comando. A equipe de neurocirurgia achou que a MICU e os neurologistas eram responsáveis. Os neurologistas acharam que os outros dois serviços lideravam. Os que estavam ao telefone eram transferidos para os que estavam ao lado do leito do paciente. Cada um dos profissionais provavelmente esteve envolvido em centenas de transferências de cuidados igualmente ambíguas. Nesses casos, no entanto, ou o paciente não sofreu uma crise inesperada ou uma das partes envolvidas interveio e assumiu a liderança decisiva. Infelizmente, o sucesso dessas soluções às vezes heróicas escondeu a ambigüidade que as tornou necessárias em primeiro lugar. Acertando as ambigüidades O que hospitais e clínicas podem fazer para evitar essas tragédias? A experiência da unidade de enfermagem pré-cirúrgica do Western Pennsylvania Hospital (“West Penn”) em Pittsburgh mostra como as organizações podem fazer a transição de um ambiente ambíguo repleto de soluções alternativas para um em que os problemas se tornam imediatamente aparentes e são tratados à medida que ocorrem. Em um dia normal, a unidade de enfermagem pré-cirúrgica do hospital preparou cerca de 42 pacientes para a cirurgia programada. Na chegada, um paciente se cadastrou na secretária da unidade, que inseriu a pessoa no sistema. Em seguida, uma enfermeira coletou o histórico médico do paciente e realizou um exame físico. Uma parte crítica desse trabalho de preparação foi a coleta de sangue para exames, que forneceram informações essenciais para a equipe cirúrgica. Às vezes, a enfermeira examinadora coletava o sangue; outras vezes, pedia a um técnico que o fizesse; outras vezes, se algo se intrometesse na atenção da enfermeira, ninguém o faria. O resultado desse procedimento de pegar como pegar foi que, em média, o exame de sangue de um em cada seis pacientes não foi concluído antes que o paciente estivesse pronto para ir à sala de cirurgia. Isso custou caro de várias maneiras. A demora em levar um paciente à sala cirúrgica significava deixar a equipe ociosa da sala cirúrgica, a um custo estimado de $300 por minuto. Isso também significava atrasar o atendimento — até mesmo cancelá-lo, em alguns casos — para um paciente que estava em jejum e estava ansioso com o procedimento. Quando a unidade revisou as etapas usadas na coleta de sangue, descobriu e depois eliminou uma série de ambigüidades no processo de forma sistemática. Em primeiro lugar, embora estivesse claro que era necessário coletar sangue para cada paciente, muitas vezes não estava claro para a equipe de enfermagem se o procedimento já havia sido realizado. Para eliminar essa confusão, a unidade introduziu indicadores visuais para identificar quais pacientes ainda precisavam do procedimento e quais não precisavam. Esses indicadores incluíam adesivos em gráficos e placas nas extremidades das camas, os quais poderiam ser facilmente colocados durante a preparação pré-cirúrgica. Mas mesmo quando ficou claro quais pacientes precisavam de coleta de sangue, não estava claro quem deveria fazer isso. A enfermeira? Um técnico? Para lidar com essa segunda ambigüidade, a unidade designou uma funcionária específica, a quem chamaremos de Mary, para ser a única pessoa a tirar sangue de cada paciente. A consulta de Mary teve resultados positivos: o número de pacientes preparados que perderam os resultados dos exames de sangue caiu drasticamente. No entanto, alguns pacientes ainda estavam prontos para a cirurgia antes que os testes fossem concluídos. Descobriu-se que, mesmo que Mary soubesse quais pacientes precisavam de coleta de sangue, ela nem sempre sabia em tempo hábil para receber os resultados a tempo da cirurgia. Para dar ao laboratório mais tempo para processar a amostra, as enfermeiras concordaram que o sangue deveria ser coletado assim que o paciente fosse registrado. Essa melhoria também reduziu, mas não eliminou, o problema. Ao investigar outros incidentes, a equipe de enfermagem encontrou mais um grau de ambigüidade. Embora Mary agora soubesse que era responsável pela coleta de sangue depois que os pacientes eram registrados, ela nem sempre sabia quando o registro havia sido concluído. Não havia nenhum sinal claro de que Mary deveria começar seu trabalho. Para resolver isso, Mary e a secretária de registro da unidade especificaram um sinal visual simples, confiável e inequívoco: um cartão seria colocado em uma prateleira. Se não houvesse cartões na prateleira, nenhuma amostra precisaria ser coletada. Se um cartão estivesse na prateleira, um paciente havia sido registrado e estava pronto para a coleta de uma amostra. Dois ou mais cartões começando a se acumular na prateleira eram um sinal claro de que Mary estava coletando amostras em um ritmo mais lento do que os pacientes chegavam. Apesar de todas essas melhorias, alguns pacientes ainda compareciam à sala cirúrgica sem fazer exames de sangue. Mary e seus colegas analisaram novamente o processo. Ficou claro quais pacientes precisavam coletar sangue, quem era responsável pela coleta e quando Mary precisava coletá-lo. O que ainda não estava claro era onde o procedimento deveria ser realizado. Para eliminar essa ambigüidade final, a unidade converteu um pequeno armário em uma sala para coleta de sangue. Os itens armazenados foram removidos, as paredes foram pintadas, a iluminação foi instalada, os suprimentos foram estocados e uma cadeira confortável foi fornecida para os pacientes. Com essa mudança final, o número de pacientes prontos para a sala cirúrgica sem exames de sangue diminuiu para zero — e permaneceu em — zero. Além da iniciativa de coleta de sangue, a unidade de Mary conduziu vários projetos semelhantes para melhorar a confiabilidade do trabalho por meio de testes iterativos de alta velocidade. Um desses esforços teve como objetivo melhorar o conforto e a dignidade do paciente. No passado, a unidade transportava os pacientes o mais longe possível na preparação pré-cirúrgica para garantir que os cirurgiões nunca ficassem esperando. Isso incluiu fazer com que os pacientes vestissem aquelas roupas hospitalares desconfortáveis e excessivamente reveladoras com bastante antecedência, o que significava que eles tinham que esperar em público por uma média de 25 minutos antes de dormir. Uma equipe da unidade passou meio dia testando uma série de inovações para permitir que os pacientes adiassem a troca até que a cama estivesse livre. Os membros da equipe testaram e, em seguida, estabeleceram sinais para indicar qual cama deveria estar disponível para quem, quando. Foi criada uma área de mudança, equipada com vários sinais e direções projetados para garantir que os pacientes não se percam ou extraviem seus objetos pessoais. Antes de escolher a área, a equipe testou diferentes configurações de salas e telas para ver se elas proporcionavam privacidade e facilitavam a troca de roupas. As mudanças fizeram uma diferença considerável. O número de pacientes esperando em público em seus vestidos a qualquer momento caiu de sete para zero. Agora eles podiam esperar em suas roupas de rua com os membros da família até que as camas estivessem prontas. As melhorias de West Penn não aconteceram porque, de repente, os trabalhadores da linha de frente começaram a evitar soluções alternativas e, em vez disso, pararam para criar contramedidas confiáveis. Grande parte do crédito pelos sucessos pode ser atribuída ao apoio na resolução de problemas fornecido pela coordenadora clínica da unidade, Karen, cujo papel foi redefinido no decorrer dos projetos. Anteriormente, ela era a pessoa de último recurso quando os funcionários da unidade não conseguiam criar suas próprias soluções alternativas. Se eles não conseguiam obter a documentação necessária, ela a recebia; se faltavam exames de laboratório, ela os perseguia. As novas responsabilidades de Karen eram muito diferentes. Os funcionários chamaram sua atenção para todos os problemas, incluindo aqueles que poderiam resolver sozinhos, um por um, à medida que eles ocorriam, e não depois do fato (se é que existiam) em um grupo. Uma vez alertada sobre um problema, Karen trabalhou com quem o havia levantado para investigar as causas, desenvolver uma solução e testar e validar as mudanças. Essas não eram soluções ad hoc, como pressionar a farmácia a apressar um pedido específico, mas sim mudanças básicas no design do trabalho, destinadas a evitar totalmente que o problema se repetisse. Nas organizações de melhor desempenho, todos os funcionários, não apenas os da linha de frente, precisam ser treinados para aprender como reduzir a ambiguidade de forma sistemática e como melhorar continuamente os processos por meio de experimentos rápidos e iterativos. Assim, para ajudar a encontrar o caminho para a nova abordagem, Karen tinha um mentor, Alex, que trabalhava com ela vários dias por semana. Ex-administrador de um hospital, Alex havia sido treinado nos princípios do Sistema Toyota de Produção. O papel de Alex não era ensinar Karen a aplicar no ambiente hospitalar as ferramentas amplamente usadas do TPS, como cabos andon ou cartões kanban, mas sim ensiná-la a desenvolver técnicas e ferramentas análogas de resolução de problemas que levassem em conta as idiossincrasias de sua unidade. No ano seguinte à redefinição do papel de Karen, sua unidade identificou e resolveu 54 problemas diferentes — cerca de um por semana. Eles variaram em escopo, impacto e tempo envolvido, mas cada um seguiu a abordagem que acabei de descrever. Como mostra a tabela “Eliminando ambigüidades e soluções alternativas”, uma abordagem sistemática para eliminar problemas não precisa levar mais tempo do que uma solução temporária. Eliminando ambigüidades e soluções alternativas No momento, pode parecer que, quando você se depara com um problema, a coisa mais eficaz a fazer é contorná-lo o mais rápido possível, principalmente quando as vidas estão em equilíbrio. Mas veja quanto tempo foi economizado — e quanto o atendimento ao paciente melhorou — quando as pessoas do Western Pennsylvania Hospital pararam de contornar problemas e as ambigüidades nos processos de trabalho foram sistematicamente eliminadas por meio de uma série de experimentos rápidos facilitados por um gerente. Grandes ganhos por meio de pequenas mudanças As mudanças que descrevi em West Penn foram individualmente pequenas, mas, em conjunto, levaram a uma melhoria significativa no desempenho da unidade pré-cirúrgica. Isso também é característico da mudança na Toyota: as pessoas normalmente não gostam de grandes e dramáticas curas para tudo. Em vez disso, eles dividem grandes problemas em partes menores e tratáveis e geram uma onda constante de mudanças iterativas que, coletivamente, oferecem resultados espetaculares. Essa determinação de suar coisas pequenas está subjacente à notável redução nas infecções da corrente sanguínea associadas à linha central (CLAB) alcançada pelos hospitais participantes da Iniciativa Regional de Saúde de Pittsburgh (PRHI). Usadas para acelerar a administração de medicamentos, as linhas centrais são cateteres intravenosos colocados nos vasos sanguíneos que levam ao coração. As infecções decorrentes desse procedimento têm um custo terrível. Os números que citei no início deste artigo — 250.000 pacientes que sofrem de infecção central em hospitais dos EUA, com cerca de 15% ou mais de mortes — são apenas médias. A taxa de mortalidade em apenas um membro do PRHI, o LifeCare Hospitals of Pittsburgh, foi de impressionantes 40%, e o custo de cada caso estava entre $25.000 e $80.000. O CDC desenvolveu diretrizes para a colocação e manutenção de linhas centrais. Mas, como os profissionais do PRHI perceberam, as diretrizes são genéricas para todos os hospitais e não levam em consideração os fatores idiossincráticos do paciente, do local e do trabalhador, que são as principais causas das infecções individuais. Para melhorar seus processos de linha central, portanto, os hospitais do PRHI decidiram identificar todas as fontes potenciais de infecção na linha central e todas as variações locais. Como resultado, as contramedidas geradas por esses hospitais foram adaptadas ao número de casos, pessoal e requisitos especiais de instituições e unidades individuais. No entanto, os hospitais desenvolveram suas contramedidas da mesma forma que Mary, Karen e seus colegas fizeram em West Penn. Eles responderam rapidamente aos problemas individuais, testando rapidamente uma variedade de soluções possíveis, e os mais seniores assumiram a responsabilidade de permitir que os mais jovens tivessem sucesso no design e no aprimoramento do trabalho. No Hospital Monongahela Valley, por exemplo, uma equipe de especialistas em controle de infecções documentou cada colocação de filas para identificar todas as variações e suas deficiências. Eles monitoraram cuidadosamente todas as inserções na linha, as trocas de curativos, as administrações de medicamentos pela linha e as coletas de sangue, até mesmo nas menores interrupções técnicas e na esterilidade. Cada vez que a equipe observava um problema no processo, desenvolvia e testava imediatamente algum tipo de contramedida. Assim como as inovações desenvolvidas em West Penn, as contramedidas que esses hospitais desenvolveram tiveram como objetivo remover a ambigüidade e aumentar a especificidade da mesma forma — especificamente, em quatro níveis de design do sistema: saída do sistema, responsabilidade, conexão e método. Como fizeram em West Penn, as mudanças nos hospitais do PRHI foram projetadas para deixar bem claras quem deveria obter qual procedimento (saída), quem deveria fazer qual aspecto da colocação e manutenção das linhas (responsabilidade), exatamente quais sinais seriam usados para acionar o trabalho (conexão) e precisamente como cada etapa do processo seria realizada (método). Por exemplo, vários hospitais exigiram que as linhas centrais em todas as novas admissões fossem substituídas, uma vez que os históricos dessas linhas não eram conhecidos, simplificando assim a produção. Para garantir que as filas fossem colocadas adequadamente, algumas unidades atribuíram responsabilidade apenas àqueles que haviam sido treinados especificamente nas técnicas mais atualizadas de cada hospital (ao mesmo tempo em que expandiram o tamanho desse grupo por meio de treinamento adicional). Em termos de conexões, sinais visuais, como adesivos, foram adicionados aos prontuários e leitos dos pacientes para acionar a remoção dos cateteres mais cedo ou mais tarde. Outros sinais desse tipo foram usados para indicar quando um cateter deveria ser movido de um local do corpo conhecido por ter um alto risco de infecção para uma área de baixo risco e para esclarecer quando as linhas deveriam ser mantidas ou substituídas. Curativos transparentes foram usados para facilitar a identificação se o local da ferida estava saudável ou não. Quanto aos métodos, foram feitas mudanças nos materiais e técnicas de desinfetantes, e os kits nos quais os suprimentos de manutenção da linha vinham foram modificados repetidamente. (Uma alteração foi colocar luvas na parte superior do kit para que as pessoas não contaminassem outros componentes ao pegar as luvas.) Foram feitos testes com cortinas cirúrgicas de vários tamanhos para determinar quais não eram tão pequenas a ponto de serem ineficazes ou tão grandes que eram retiradas do lugar quando os pacientes se moviam. Os resultados da iniciativa foram impressionantes. Somente no Hospital Geral Allegheny, o número de pacientes que sofrem de infecções de linha central diminuiu de 37 em um ano para seis no ano seguinte, e as mortes associadas caíram de 19 para uma. (Para ver o efeito cumulativo, consulte a exposição “Combinar contramedidas tem um grande efeito”.) Combinar contramedidas tem um grande efeito Em sua busca para eliminar as infecções da corrente sanguínea associadas à linha central (CLAB), os hospitais da Pittsburgh Regional Healthcare Initiative instituíram uma infinidade de pequenos aprimoramentos de processos que, juntos, resultaram em melhorias drásticas. Hospitais LifeCare Contramedida Evite as linhas femorais devido ao aumento do risco de infecção. Mude o tipo de desinfetante. Use curativos transparentes para melhorar a visibilidade da ferida para os cuidadores e reduzir a necessidade de manipulação física como parte da inspeção. Cite cada lapso de lavagem das mãos. Peça aos enfermeiros que perguntem aos médicos todos os dias se os cateteres podem ser removidos ou colocados em locais de menor risco. Altere as linhas para todas as novas admissões, pois o histórico da linha atual não é conhecido. Relate todas as infecções ao CEO todos os dias e investigue cada uma imediatamente. Resultado Redução de 87% nas infecções por CLAB, mesmo com o aumento do número de linhas colocadas em 9,75%. Hospital do Vale de Monongahela Contramedida Exija que os kits estejam sempre completos para que os profissionais possam sempre vestir roupas de proteção completas. Exija que o laboratório ligue assim que uma cultura positiva for identificada; inicie uma análise da causa raiz imediatamente. Evite linhas femorais. Resultado Desde 2002, zero infecções na unidade de terapia intensiva médica (MICU), 1 na unidade de terapia cardíaca (CCU). (A média nacional é de 5 infecções por 1.000 dias de linha.) Zero infecções do trato urinário e zero pneumonias associadas à ventilação mecânica em MICU e CCU por 6 meses. Sistema de Saúde UPMC Contramedida Garanta a conformidade com a lavagem das mãos. Melhore os kits de barreira e use-os de maneira consistente. Permita que os médicos residentes coloquem filas somente com supervisão até que todos sejam formalmente treinados. Resultado Uma MICU ficou sem infecção por CLAB por vários meses. Redução da taxa em todo o sistema para 1,2 infecções por 1.000 dias de linha. Hospital Geral Allegheny Contramedida Investigue cada infecção à medida que ela for descoberta. Remova todas as linhas femorais em 24 horas. Proibir a religação de linhas disfuncionais. Remova todos os cateteres dos pacientes transferidos. Use curativos biopatch para linhas que devem permanecer em vigor por duas semanas ou mais. Resultado As infecções caíram de 37 em 2003 para 6 em 2004; as mortes caíram de 19 para 1 no mesmo período. Redução direta de custos de $1,4 milhão. Simulação e experimento Em qualquer dia, os funcionários da Toyota envolvidos em design e produção conduzirão algum tipo de simulação ou experimento com trabalhadores e gerentes, descobrindo repetidamente como testar ideias da forma mais rápida e econômica possível. As pessoas aparafusam o que de outra forma soldariam, prendem com fita adesiva o que, de outra forma, aparafusariam e simplesmente mantêm no lugar o que, de outra forma, fariam com fita adesiva. O objetivo é reduzir o tempo entre o momento em que uma ideia é formulada e o momento em que ela é testada. A farmácia do hospital South Side do Centro Médico da Universidade de Pittsburgh (UPMC) usou essa abordagem para identificar e resolver problemas com o processo de administração de medicamentos. A farmácia deveria fazer entregas oportunas de medicamentos em todo o hospital para que as enfermeiras pudessem administrar medicamentos a seus pacientes de acordo com o cronograma apropriado. Mas quando as enfermeiras iam buscar os medicamentos, muitas vezes descobriam que faltava o que precisavam. Isso acionou soluções alternativas. As enfermeiras interrompiam seu trabalho para ligar para a farmácia, exigindo que a equipe da farmácia parasse de fazer o que estava fazendo para rastrear os pedidos: eles foram recebidos? Eles foram inscritos? Eles estavam preparados? Eles foram entregues? Onde estava o medicamento que faltava? Com que rapidez poderia ser enviado às pressas para a pessoa que precisa? Rastrear um medicamento perdido, com todas as interrupções do atendente, pode consumir horas de tempo de enfermeiro, farmacêutico e técnico. O problema, percebeu a farmácia, era que a administração dos medicamentos era feita em lotes. Os médicos faziam as rondas no início da manhã, antes do horário de expediente ou da cirurgia, e faziam o acompanhamento durante todo o dia. À medida que as condições dos pacientes mudavam, os médicos escreviam novos pedidos de medicamentos, que eram coletados e entregues periodicamente à farmácia. Lá, os farmacêuticos inseriam os pedidos no sistema de computador, permitindo que eles identificassem possíveis problemas com dosagem, interações, alergias e afins. Os pedidos se acumulavam no sistema do computador ao longo do dia e eram impressos para todos os pacientes no final da tarde. No dia seguinte, a equipe da farmácia começaria a atender esses pedidos, montando a mistura e o volume adequados para cada paciente. Esse trabalho seria concluído no início da tarde, momento em que um técnico de entrega levaria os pedidos concluídos para as unidades de enfermagem. Em vista das 12 a 24 horas decorridas entre a redação e o preenchimento de um pedido, era bem provável que as necessidades de medicamentos mudassem, desencadeando soluções alternativas para fornecer aos pacientes os medicamentos certos, bem como muito trabalho desnecessário reabastecendo os pedidos antigos e garantindo que os pacientes não fossem cobrados pelos medicamentos de que não precisavam mais. A tentação nessas situações é pensar em como chegar a uma resposta, com todos propondo soluções baseadas em sua experiência pessoal. Mas essa não foi a abordagem escolhida aqui. Como primeira etapa para determinar como corrigir o processo de preparação de medicamentos, a equipe da farmácia se reuniu em grupo para determinar quais demandas as unidades de enfermagem estavam realmente colocando na farmácia. Eles contaram os pedidos do dia anterior, dividiram pelo número de horas em que a farmácia funcionava e concluíram que, se a farmácia estivesse operando no ritmo em que o medicamento estava sendo consumido, teria que produzir e entregar um pedido a cada três minutos. Isso lhes deu uma meta concreta: em vez de perguntar quais mudanças precisavam para tornar o processo “melhor”, eles perguntaram quais detalhes os impediam de funcionar perfeitamente. Em vez de perguntar quais mudanças precisavam para tornar o processo “melhor”, eles perguntaram quais aspectos específicos os impediam de funcionar perfeitamente. Para responder a essa pergunta, eles montaram uma simulação. Um farmacêutico e um técnico faziam fila na farmácia e, a cada três minutos, recebiam um pedido, que tentavam atender. Sendo este um experimento, a equipe usou os pedidos do dia anterior, não daquele dia, e entregou o medicamento em uma caixa de papelão em vez de um técnico de entrega levar o medicamento até a unidade de enfermagem. Um cronômetro foi acionado, um colega entregou à dupla o primeiro pedido e eles o preencheram. Três minutos depois, o farmacêutico e o técnico receberam um segundo pedido, que foram preenchidos. Eles receberam um terceiro pedido, mas antes que pudessem concluir o trabalho de encontrar o medicamento no estoque, retirar a dose certa, rotulá-la, verificá-la e ensacá-la, o intervalo de três minutos havia expirado e eles receberam o quarto pedido. Nesse ponto, eles interromperam o experimento e se perguntaram: “Por que não pudemos preencher o terceiro pedido?” Essa pergunta era crítica e a semântica importava. Perguntando “Por quê? não você faz seu trabalho?” provoca uma resposta muito diferente, normalmente uma explicação defensiva sobre o quanto alguém é trabalhador, como ele não está tentando falhar e assim por diante. Perguntando por que um não pude preencher o pedido provoca um impedimento específico, como algum ingrediente ser armazenado muito longe ou a caligrafia de alguém ser muito difícil de ler. Nesse caso, a dupla percebeu que não conseguiria atender ao pedido porque o medicamento que procuravam não foi encontrado e, quando terminaram de procurá-lo, o tempo acabou. Esse motivo muito específico foi registrado — “o medicamento X estava em um local incerto” — e o experimento foi retomado. Um novo pedido foi entregue à equipe e foi atendido. Passaram três minutos. Outro pedido, outra entrega bem-sucedida na caixa de papelão. Mais três minutos. Outro pedido — e outro problema. Quando um deles tentou tirar uma etiqueta da impressora, ela travou, atrasando o processo e impedindo que a equipe acompanhasse o ritmo — outro problema específico a ser resolvido. O processo de tentar atender um pedido a cada três minutos continuou durante toda a manhã e, no intervalo do almoço, os pesquisadores tiveram dezenas de respostas muito específicas sobre o motivo pelo qual a farmácia não conseguiu atender cada pedido a tempo. Alguns dos problemas eram fáceis de resolver, como armazenar medicamentos de acordo com a frequência com que eram usados, e não em ordem alfabética. Outros eram mais complicados, como mudar o horário em que os medicamentos saíam da farmácia, a rota de entrega que os técnicos percorriam pelo hospital e a forma como os pedidos eram feitos aos distribuidores. Mas, simples ou complexas, as mudanças tiveram um grande impacto cumulativo. Em última análise, a farmácia nunca conseguiu processar e entregar cada pedido individualmente, principalmente porque os médicos que escreviam os pedidos tendiam a fazê-lo em lotes enquanto faziam suas rondas, e os técnicos de entrega não podiam executar tantos pedidos individuais em seus vários destinos ao mesmo tempo. Mas a farmácia conseguiu processar lotes de medicamentos uma vez a cada duas horas, em vez de uma vez a cada 24 horas. Como resultado, a incidência de medicamentos perdidos nas enfermarias caiu 88%. A economia em termos de tempo na farmácia e gerenciamento de medicamentos foi igualmente impressionante. O tempo gasto na busca por medicamentos caiu 60% e a falta de estoque caiu 85% — sem investimento em tecnologia. O estoque geral de medicamentos foi reduzido e os custos dos medicamentos caíram porque os medicamentos tinham menos probabilidade de serem perdidos, estragados ou desperdiçados. No sistema antigo, por exemplo, os medicamentos intravenosos eram administrados em até 48 horas antes eles eram realmente necessários. Isso era problemático porque muitos medicamentos intravenosos precisavam ser refrigerados ou mantidos de forma controlada, ocupando um valioso espaço de armazenamento nas unidades de enfermagem. Além disso, a condição do paciente geralmente mudava antes da administração do IV, então mais de 30% dos medicamentos intravenosos eram devolvidos à farmácia. Como alguns medicamentos estragam rapidamente quando misturados com uma solução salina, a equipe da farmácia muitas vezes era obrigada a rejeitar as devoluções. Sob o novo processo, os medicamentos intravenosos foram preparados e entregues pouco antes de serem necessários, reduzindo significativamente o desperdício e a demanda de armazenamento nas enfermarias. O que aconteceu depois do experimento UPMC South Side foi quase mais interessante do que o experimento em si. Quando os funcionários de suporte da sala cirúrgica do hospital UPMC Shadyside souberam das melhorias no South Side, eles tentaram aplicar as mesmas ferramentas e práticas. Mas logo descobriram que as soluções da Zona Sul eram inadequadas devido às diferenças no trabalho das duas organizações. Então, o pessoal de Shadyside visitou South Side e percorreu o processo de simulação que acabei de descrever. Ao fazerem isso, perceberam que o que precisavam fazer era dominar a solução de problemas processo em vez do problema específico soluções. Assim, eles montaram um experimento semelhante em seu próprio local, descobriram problemas diferentes e encontraram soluções diferentes. A abordagem da linha de modelos Quando as organizações analisam seus problemas pela primeira vez, elas são inevitavelmente tentadas a implantar suas soluções em toda a organização instalando um conjunto comum de ferramentas e procedimentos de forma ampla e rápida. Mas há algumas dificuldades com essa abordagem. Primeiro, como descobriu Shadyside, as soluções de uma situação podem não se aplicar a outra. Em segundo lugar, as mudanças mais efetivas — em West Penn, South Side e em outros lugares — são pequenas, geradas por experimentos rápidos. Atraia um grupo muito grande para a implantação inicial e os experimentos se tornam difíceis de controlar, exigindo que muitas pessoas mudem muito de seu trabalho ao mesmo tempo. Afinal, até mesmo uma pequena unidade de enfermagem inclui várias enfermeiras em cada turno diurno, noturno e noturno, além de substitutos para fins de semana, férias e afins e dezenas de médicos que podem admitir pacientes na unidade. Finalmente, o que diferencia empresas como a Toyota não é o portfólio de soluções existentes, mas a capacidade de gerar novas soluções repetidamente. Uma forma de aprimorar essa capacidade é por meio do conceito de “linha modelo” — criando, essencialmente, um modelo da linha de produção, uma pequena incubadora dentro de uma organização maior, na qual as pessoas podem desenvolver e praticar a capacidade de projetar e melhorar o trabalho por meio de experimentos, e os gerentes podem ensaiar suas funções na facilitação desse processo contínuo de solução e melhoria de problemas. A Shadyside usou a abordagem da linha modelo com grande sucesso em seus esforços para levantar vários aspectos da qualidade de seus cuidados. Em vez de sobrecarregar a equipe com uma grande iniciativa, o hospital começou com alguns leitos em uma única unidade de enfermagem e, a princípio, abordou apenas um dos muitos problemas que afetam a capacidade dos enfermeiros de cuidar dos pacientes. Reduzindo radicalmente a infecção Em menos de três anos, usando técnicas adaptadas do Sistema Toyota de Produção, a Pittsburgh Regional Healthcare Initiative reduziu o número de infecções relatadas na corrente sanguínea associada à linha central (CLAB) em mais de 50%. A taxa por 1.000 dias de linha (a medida que os hospitais usam) despencou de 4,2 para 1,9. Como muitos hospitais, a Shadyside descobriu que suas enfermeiras passavam uma quantidade desproporcional de tempo cuidando não dos pacientes, mas do sistema — rastreando materiais, serviços e informações. Um agravamento consistente foi com bombas de anestesia controlada pelo paciente (PCA). Os enfermeiros precisavam de chaves de acesso para ajustar as dosagens, mas por motivos de segurança, a farmácia havia atribuído à unidade apenas algumas chaves, que geralmente eram difíceis de encontrar. Então, como solução alternativa, as enfermeiras procurariam o usuário mais recente. Os enfermeiros de cada turno procuraram as chaves do armário de narcóticos em média 23 vezes, desperdiçando 49 minutos por turno e atrasando o alívio da dor para os pacientes. Ao discutir o problema, as enfermeiras rapidamente perceberam que o problema era o número limitado de chaves. Uma enfermeira que precisa de uma chave a verificava com a secretária da unidade, mas muitas vezes não a devolvia quando corria para atender às necessidades de outro paciente. A solução testada foi ter uma chave numerada disponível para cada enfermeira, que seria desconectada no início do turno e assinada novamente somente quando a enfermeira saísse da unidade ou terminasse seu turno. Dessa forma, a necessidade da farmácia de controlar o acesso aos medicamentos foi satisfeita sem incomodar os enfermeiros. O tempo gasto procurando as chaves foi reduzido para quase zero, e a clínica foi posteriormente implantada em todo o hospital, economizando cerca de 2.900 horas de enfermagem por ano. As enfermeiras da unidade então aplicaram sua abordagem de resolução de problemas a outro problema: quedas do paciente. Estima-se que 2% a 4% dos pacientes caem durante a hospitalização nos Estados Unidos a cada ano (o que se traduz em 670.000 a 1,3 milhão de indivíduos) e 2% a 6% desses derramamentos (13.000 a 78.000) causam lesões. Em Shadyside, a média foi de uma queda a cada 12 horas. Quando as enfermeiras analisaram o problema, perceberam que não haviam deixado claro quem corria o risco de cair. Além disso, os acompanhantes de pacientes não foram treinados para ajudar os pacientes a entrar e sair das camas ou a entrar e sair das macas. Isso significava que os acompanhantes deixariam os pacientes procurarem uma enfermeira treinada. Pouco a pouco, as enfermeiras da unidade introduziram mudanças, da mesma forma que a equipe de West Penn. Quando chegaram pela primeira vez à unidade, os pacientes foram classificados como de risco ou não. Os acompanhantes aprenderam como transferir pacientes com segurança para que não precisassem deixá-los sozinhos. As áreas de perigo estavam claramente marcadas (por exemplo, rótulos que diziam: “Não me deixe em paz!” foram colocados ao lado de banheiros de cabeceira). Enfermeiros e auxiliares de enfermagem incorporaram em seu trabalho a pergunta regular: “Você precisa usar o banheiro?” para que os pacientes não tentassem sair da cama sozinhos. Sensores foram colocados nas camas para indicar se um paciente estava tentando sair da cama sem ajuda. E os pacientes que precisavam, mas chegavam sem andadores ou bengalas, receberam o equipamento de que precisavam. Depois que as mudanças foram introduzidas, o número de quedas diminuiu drasticamente — a certa altura, a unidade ficou 95 dias sem uma. O sucesso das enfermeiras com PCAs e quedas não passou despercebido pela equipe do departamento de dieta que atende a mesma unidade. O problema enfrentado pelos nutricionistas era que eles não sabiam o quão bem os pacientes aderiram aos regimes dietéticos apropriados para suas condições médicas. Pacientes com dietas restritas trapaceariam (“Não consigo comer essa bagunça insípida: querida, você pode me pegar um hambúrguer, batatas fritas e shake da cafeteria lá embaixo?”). Mesmo que os pacientes seguissem o regime no hospital, eles geralmente paravam quando saíam, comprometendo potencialmente sua recuperação. Depois de discutir a abordagem de resolução de problemas com as enfermeiras, as nutricionistas perceberam que poderiam usar as refeições dos pacientes como uma forma de identificar com precisão quais pacientes precisariam de educação adicional. Em vez de restringir as escolhas, eles decidiram permitir que os pacientes da unidade escolhessem o cardápio completo do hospital — uma abordagem contra-intuitiva se seu objetivo é controlar o que os pacientes comem, mas não se seu objetivo é ensinar os pacientes a selecionar com sabedoria e descobrir quando seus esforços não tiveram sucesso. Permitir que os pacientes escolhessem entre todo o cardápio foi associado ao aconselhamento da equipe de alimentação e enfermagem sobre quais alimentos deveriam ser escolhidos ou evitados. As seleções do menu foram codificadas — com um adesivo “coração saudável”, por exemplo, para indicar opções com baixo teor de gordura — para deixar claro quais opções eram apropriadas para as várias dietas restritas. Então, depois que os pacientes pediam comida, os nutricionistas comparavam os pedidos com as instruções nos prontuários dos pacientes. Escolhas inapropriadas — por exemplo, um paciente cardíaco pedindo uma refeição com alto teor de colesterol — seriam tratadas como problemas, e a equipe de nutrição e enfermagem visitaria cada paciente problemático antes mesmo de a refeição ser servida para fornecer instruções nutricionais. Se, após o aconselhamento repetido, os pacientes continuassem a fazer escolhas contrárias às recomendações, a equipe dietética e de enfermagem informaria seus médicos, que poderiam modificar adequadamente seus pedidos de medicamentos após a alta, alterando, por exemplo, o tipo ou a dosagem do medicamento para pressão arterial de um paciente que não cortaria sua ingestão de sódio. O Sistema de Saúde Conemaugh, no centro-oeste da Pensilvânia, usou uma variante interessante da abordagem da linha modelo para revelar problemas que ultrapassavam os limites de unidades e departamentos individuais. Para descobrir o que estava caindo entre as fendas, o hospital acompanhou o tratamento de certos pacientes desde a admissão até a alta. Um paciente veio para um cateterismo cardíaco após sintomas que incluíam desconforto no peito. Os testes não revelaram obstrução e o paciente foi programado para receber alta. Do ponto de vista do paciente, esse foi um resultado feliz, mas do ponto de vista do hospital, as descobertas foram preocupantes: a equipe que lidou com o paciente documentou que 27 problemas distintos e potencialmente perigosos haviam ocorrido. Embora nenhum deles tenha realmente comprometido o atendimento prestado a esse paciente em particular, os membros da equipe não quiseram contornar novamente as ambigüidades que causavam os problemas. Por isso, trabalharam com a farmácia, o laboratório e outros departamentos para resolvê-los. Institucionalizando a mudança Se alguém fizer a pergunta: O Sistema Toyota de Produção pode ser aplicado na área da saúde? a resposta rápida é sim. Todos os experimentos que acabei de descrever demonstram essa possibilidade. Mas, para aproveitar todo o potencial do TPS, os líderes seniores da área de saúde — CEOs de hospitais, presidentes, chefes de equipe, vice-presidentes de atendimento ao paciente, diretores médicos, diretores de unidades e afins — precisarão fazer mais do que fornecer suporte a projetos piloto. Eles precisarão adotar e incorporar o TPS em seu próprio trabalho. Um exemplo do Virginia Mason Medical Center (VMMC) ilustra o que significa para os gerentes tentar dominar essa nova abordagem. Se alguém fizer a pergunta: O Sistema Toyota de Produção pode ser aplicado na área da saúde? a resposta rápida é sim. O VMMC é um hospital universitário com 300 leitos, com sede em Seattle, com 5.400 funcionários e 400 médicos que admitem cerca de 16.000 pacientes por ano e atendem mais de um milhão de pacientes ambulatoriais em dez locais. A gerência da VMMC começou a se interessar pela TPS em 2001, depois que executivos de empresas locais descreveram as melhorias drásticas que haviam alcançado em qualidade, satisfação do cliente, segurança, satisfação da equipe e, não menos importante, lucratividade. Na época, o VMMC estava em apuros. O hospital estava lutando para reter seus melhores funcionários, e questões de qualidade, segurança e moral estavam na mente de todos. O VMMC começou testando alguns projetos nos moldes que descrevi nas seções anteriores. Mas os gerentes realmente não entendiam o potencial de estabelecer uma organização de autoaperfeiçoamento contínuo até que o presidente do hospital e seu presidente, junto com seus executivos profissionais e médicos, realizaram em 2002 uma visita de duas semanas às fábricas da Toyota, durante a qual todos participaram de um projeto de melhoria em uma afiliada da Toyota. Impressionada com o conhecimento de que era possível estabelecer tal organização, a VMMC adotou formalmente o TPS como modelo para seu sistema de gestão e começou a treinar todos os seus funcionários em sua filosofia, princípios e ferramentas. Isso incluiu o compromisso público de reter todos os funcionários em tempo integral para que as pessoas não sentissem que se esperava que elas se aperfeiçoassem sem trabalhar. Desde então, a liderança da VMMC tomou várias medidas para reduzir a tolerância à ambigüidade e soluções alternativas e para tornar a mudança uma parte regular do trabalho. Para ajudar a institucionalizar a função de especialistas em processos em uma organização repleta de especialistas em disciplinas, a VMMC criou os Escritórios de Promoção Kaizen, que apoiam os esforços de melhoria de suas várias divisões. Para enfatizar a ideia de mudança rápida e constante, a VMMC conduziu várias centenas de projetos de melhoria rápida. Para facilitar a solução de problemas, a VMMC criou um processo de alerta de segurança do paciente, que permite que qualquer funcionário interrompa imediatamente qualquer processo que possa causar danos ao paciente. Há uma linha direta 24 horas por dia, 7 dias por semana, para relatar problemas, um compromisso da liderança nos níveis de chefe de departamento e vice-presidente de responder imediatamente aos relatórios e demonstrar vontade de interromper os processos até que sejam corrigidos. Para reforçar ainda mais a conexão entre a liderança e o “chão de fábrica”, os chefes e gerentes de departamento realizam ações de segurança, pedindo à equipe que os alerte sobre casos específicos nos dias anteriores de eventos que prolongaram a hospitalização, causaram um quase acidente, prejudicaram um paciente ou comprometeram os esforços das pessoas em realizar seu trabalho. Esses alertas aumentaram de três por mês em 2002, ano em que o processo de alerta de segurança do paciente começou, para dez por mês em 2003 e 17 por mês em 2004. Apesar do aumento no número de alertas, o tempo médio de resolução diminuiu de 18 dias em 2002 para 13 em 2004. Esse compromisso com a melhoria do processo, de fato, aumentou a qualidade e reduziu os custos. Em 2002, por exemplo, 34 pacientes contraíram pneumonia no hospital enquanto usavam um ventilador e cinco deles morreram. Mas em 2004, apenas quatro desses pacientes ficaram doentes e apenas um morreu. Os custos associados caíram de $500.000 em 2002 para $60.000 em 2004. E o número total de reclamações de responsabilidade profissional despencou de 363 em 2002 para 47 em 2004. A maior eficiência em mão de obra, espaço e equipamento permitiu que a VMMC evitasse a adição de uma nova câmara hiperbárica (economizando $1 milhão) e evitasse mover suas suítes de endoscopia (economizando mais $1 milhão para $3 milhões), mesmo aumentando o número de pacientes que sua unidade oncológica tratou de 120 para 188. • • • Até agora, ninguém pode apontar para um único hospital e dizer: “Existe a Toyota dos cuidados de saúde”. Nenhuma organização institucionalizou totalmente ao nível da Toyota a capacidade de projetar trabalhos como experimentos, melhorar o trabalho por meio de experimentos, compartilhar o conhecimento resultante por meio de experimentação colaborativa e desenvolver pessoas como experimentalistas. Mas há motivos para otimismo. Empresas de vários outros setores já seguiram com sucesso os passos da Toyota, usando abordagens comuns de organização para aprendizado, melhoria e inovação contínuos que transcendem suas diferenças comerciais. E essas abordagens têm sido bem-sucedidas quando testadas na área da saúde. Mais especificamente, o sistema de saúde é preenchido por pessoas brilhantes, dedicadas e bem-intencionadas. Eles já demonstraram a capacidade de experimentar e aprender a fim de dominar o conhecimento e as habilidades de suas disciplinas. Pode-se imaginar poucas pessoas mais qualificadas para dominar as habilidades e os conhecimentos necessários para melhorar processos que ultrapassam os limites de suas disciplinas. 1. John P. Burke, “Controle de infecções — um problema para a segurança do paciente”, Jornal de Medicina da Nova Inglaterra (Fevereiro de 2003); William R. Jarvis, “Controle de infecções e mudanças nos sistemas de prestação de cuidados de saúde”, Doenças infecciosas emergentes (Março-abril de 2001); Robert A. Weinstein, “Nosocomial Infection Update”, Doenças infecciosas emergentes (Julho-setembro de 1998).

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