Lecciones de la respuesta italiana al coronavirus

Mientras los responsables políticos de todo el mundo luchan por combatir la pandemia de Covid-19, que se agrava rápidamente, se encuentran en un territorio desconocido. Se ha escrito mucho sobre las prácticas y políticas utilizadas en países como China, Corea del Sur, Singapur y Taiwán para sofocar la pandemia. Por desgracia, en gran parte de Europa y Estados Unidos ya es demasiado tarde para contener el Covid-19 en su infancia, y los responsables políticos se esfuerzan por seguir el ritmo de la propagación de la pandemia. Sin embargo, al hacerlo, están repitiendo muchos de los errores cometidos al principio en Italia, donde la pandemia se ha convertido en un desastre. El propósito de este artículo es ayudar a los responsables políticos estadounidenses y europeos de todos los niveles a aprender de los errores de Italia para que puedan reconocer y abordar los retos sin precedentes que presenta la crisis en rápida expansión.

En cuestión de semanas (del 21 de febrero al 22 de marzo), Italia pasó del descubrimiento del primer caso oficial de Covid-19 a un decreto gubernamental que prohibía esencialmente todos los movimientos de personas en todo el territorio y el cierre de todas las actividades empresariales no esenciales. En este brevísimo periodo de tiempo, el país se ha visto azotado por nada menos que un tsunami de una fuerza sin precedentes, salpicado por un incesante flujo de muertes. Se trata, sin duda, de la mayor crisis de Italia desde la Segunda Guerra Mundial.

Algunos aspectos de esta crisis -empezando por su calendario- pueden atribuirse sin duda a una simple y llana sfortuna ("mala suerte" en italiano) que claramente no estaba bajo el pleno control de los responsables políticos. Otros aspectos, sin embargo, son emblemáticos de los profundos obstáculos a los que se enfrentaron los dirigentes en Italia a la hora de reconocer la magnitud de la amenaza que suponía el Covid-19, organizar una respuesta sistemática a la misma y aprender de los primeros éxitos -y, lo que es más importante, fracasos- de su aplicación.

Merece la pena destacar que estos obstáculos surgieron incluso después de que el Covid-19 ya hubiera impactado de lleno en China y de que algunos modelos alternativos para la contención del virus (en China y en otros lugares) ya se hubieran aplicado con éxito. Lo que esto sugiere es un fracaso sistemático a la hora de absorber y actuar sobre la información existente de forma rápida y eficaz, más que una falta total de conocimiento sobre lo que debería hacerse.

He aquí las explicaciones de ese fracaso -que tienen que ver con las dificultades de tomar decisiones en tiempo real, cuando se está desarrollando una crisis- y las formas de superarlas.

Reconozca sus sesgos cognitivos. En sus primeras etapas, la crisis de Covid-19 en Italia no se parecía en nada a una crisis. Las declaraciones iniciales de estado de emergencia fueron recibidas con escepticismo tanto por el público como por muchos en los círculos políticos - a pesar de que varios científicos llevaban semanas advirtiendo del potencial de una catástrofe. De hecho, a finales de febrero, algunos políticos italianos notables se dieron un apretón de manos público en Milán para dejar claro que la economía no debía entrar en pánico y detenerse a causa del virus. (Una semana después, a uno de estos políticos se le diagnosticó Covid-19.)

Reacciones similares se repitieron en muchos otros países además de Italia y ejemplifican lo que los científicos del comportamiento denominan sesgo de confirmación: una tendencia a aprovechar la información que confirma nuestra posición preferida o hipótesis inicial. Las amenazas como las pandemias que evolucionan de forma no lineal (es decir, que empiezan siendo pequeñas pero se intensifican exponencialmente) son especialmente difíciles de afrontar debido a los retos que supone interpretar rápidamente lo que está sucediendo en tiempo real. El momento más eficaz para actuar con contundencia es muy pronto, cuando la amenaza parece pequeña, o incluso antes de que se produzca ningún caso. Pero si la intervención funciona realmente, en retrospectiva parecerá que las acciones enérgicas fueron una reacción exagerada. Este es un juego al que muchos políticos no quieren jugar.

La incapacidad sistemática para escuchar a los expertos pone de relieve los problemas que tienen los líderes -y la gente en general- para averiguar cómo actuar en situaciones graves y muy complejas en las que no hay una solución fácil. El deseo de actuar hace que los líderes confíen en su instinto o en las opiniones de su círculo íntimo. Pero en un momento de incertidumbre, es esencial resistir esa tentación y, en su lugar, tomarse el tiempo necesario para descubrir, organizar y absorber los conocimientos parciales que se encuentran dispersos en distintos focos de experiencia.

Evite las soluciones parciales. Una segunda lección que puede extraerse de la experiencia italiana es la importancia de los enfoques sistemáticos y los peligros de las soluciones parciales. El gobierno italiano hizo frente a la pandemia del Covid-19 emitiendo una serie de decretos que aumentaban gradualmente las restricciones dentro de las zonas de bloqueo ("zonas rojas"), que luego se ampliaron hasta que finalmente se aplicaron a todo el país.

En tiempos normales, este enfoque probablemente se consideraría prudente y quizá incluso sensato. En esta situación, resultó contraproducente por dos razones. En primer lugar, era incoherente con la rápida propagación exponencial del virus. Los "hechos sobre el terreno" en un momento dado simplemente no predecían cuál sería la situación unos días más tarde. Como resultado, IT siguió la propagación del virus en lugar de prevenirla. En segundo lugar, el enfoque selectivo podría haber facilitado inadvertidamente la propagación del virus. Considere la decisión de cerrar inicialmente algunas regiones pero no otras. Cuando el decreto que anunciaba el cierre del norte de Italia se hizo público, provocó un éxodo masivo al sur de Italia, lo que sin duda propagó el virus a regiones en las que no había estado presente.

Esto ilustra lo que ahora está claro para muchos observadores: Una respuesta eficaz al virus debe orquestarse como un sistema coherente de acciones emprendidas simultáneamente. Los resultados de los enfoques adoptados en China y Corea del Sur subrayan este punto. Aunque el debate público sobre las políticas seguidas en estos países se centra a menudo en elementos aislados de sus modelos (como las pruebas exhaustivas), lo que realmente caracteriza sus respuestas eficaces es la multitud de acciones que se emprendieron a la vez. Las pruebas son eficaces cuando se combinan con un rastreo riguroso de los contactos, y el rastreo es eficaz siempre que se combine con un sistema de comunicación eficaz que recoja y difunda información sobre los movimientos de las personas potencialmente infectadas, etc.

Estas normas también se aplican a la organización del propio sistema sanitario. Se necesitan reorganizaciones al por mayor dentro de los hospitales (por ejemplo, la creación de corrientes de atención Covid-19 y no Covid-19). Además, se necesita urgentemente un cambio de los modelos de atención centrados en el paciente a un enfoque de sistema comunitario que ofrezca soluciones pandémicas para toda la población (con un énfasis específico en la atención domiciliaria). La necesidad de acciones coordinadas es especialmente aguda en estos momentos en Estados Unidos.

El aprendizaje es fundamental. Encontrar el enfoque de implementación adecuado requiere la capacidad de aprender rápidamente tanto de los éxitos como de los fracasos y la voluntad de cambiar las acciones en consecuencia. Ciertamente, hay valiosas lecciones que aprender de los enfoques de China, Corea del Sur, Taiwán y Singapur, que fueron capaces de contener el contagio bastante pronto. Pero a veces las mejores prácticas pueden encontrarse justo al lado. Dado que el sistema sanitario italiano está muy descentralizado, las distintas regiones ensayaron diferentes respuestas políticas. El ejemplo más notable es el contraste entre los enfoques adoptados por Lombardía y Véneto, dos regiones vecinas con perfiles socioeconómicos similares.

Lombardía, una de las zonas más ricas y productivas de Europa, se ha visto desproporcionadamente afectada por Covid-19. Hasta el 26 de marzo, ostentaba el sombrío récord de casi 35.000 nuevos casos de coronavirus y 5.000 muertes en una población de 10 millones de habitantes. Al Véneto, por el contrario, le fue bastante mejor, con 7.000 casos y 287 muertes en una población de 5 millones, a pesar de experimentar una propagación comunitaria sostenida desde el principio.

Las trayectorias de estas dos regiones han estado determinadas por una multitud de factores ajenos al control de los responsables políticos, como la mayor densidad de población de Lombardía y el mayor número de casos cuando estalló la crisis. Pero cada vez es más evidente que las diferentes decisiones en materia de salud pública tomadas al principio del ciclo de la pandemia también influyeron.

En concreto, mientras que Lombardía y Véneto aplicaron enfoques similares de distanciamiento social y cierre de comercios, el Véneto adoptó una actitud mucho más proactiva hacia la contención del virus. La estrategia del Véneto fue múltiple:

• Pruebas exhaustivas de los casos sintomáticos y asintomáticos desde el principio.
• Rastreo proactivo de los posibles positivos. Si alguien daba positivo, se realizaban pruebas a todas las personas de la casa de ese paciente, así como a sus vecinos. Si no se disponía de kits de pruebas, se realizaban autocuidados.
• Un fuerte énfasis en el diagnóstico y la atención domiciliaria. Siempre que fue posible, las muestras se recogieron directamente en el domicilio del paciente y luego se procesaron en laboratorios universitarios regionales y locales.
• Esfuerzos específicos para vigilar y proteger a los trabajadores sanitarios y otros trabajadores esenciales. Incluían a los profesionales médicos, a los que estaban en contacto con poblaciones de riesgo (por ejemplo, los cuidadores en residencias de ancianos) y a los trabajadores expuestos al público (por ejemplo, los cajeros de supermercados, los farmacéuticos y el personal de los servicios de protección).

Siguiendo las orientaciones de las autoridades de salud pública del gobierno central, Lombardía optó en cambio por un enfoque más conservador de las pruebas. Sobre una base per cápita, hasta ahora ha realizado la mitad de las pruebas realizadas en el Véneto y se ha centrado mucho más sólo en los casos sintomáticos - y hasta ahora ha realizado inversiones limitadas en el rastreo proactivo, la atención y el seguimiento a domicilio y la protección del personal sanitario.

Se cree que el conjunto de políticas promulgadas en el Véneto ha reducido considerablemente la carga de los hospitales y minimizado el riesgo de propagación del Covid-19 en las instalaciones médicas, un problema que ha afectado mucho a los hospitales de Lombardía. El hecho de que políticas diferentes dieran lugar a resultados distintos en regiones por lo demás similares debería haberse reconocido desde el principio como una poderosa oportunidad de aprendizaje. Las conclusiones que surgieron en el Véneto podrían haberse utilizado para revisar las políticas regionales y centrales desde el principio. Sin embargo, sólo en los últimos días, un mes entero después del brote en Italia, Lombardía y otras regiones están tomando medidas para emular algunos de los aspectos del "enfoque del Véneto", que incluyen presionar al gobierno central para que les ayude a impulsar su capacidad de diagnóstico.

La dificultad para difundir los conocimientos recién adquiridos es un fenómeno bien conocido tanto en las organizaciones del sector privado como en las del público. Pero, en nuestra opinión, acelerar la difusión de los conocimientos que están surgiendo de las distintas opciones políticas (en Italia y en otros lugares) debería considerarse una prioridad absoluta en un momento en el que "todos los países están reinventando la rueda", como nos dijeron varios científicos. Para que eso ocurra, especialmente en este momento de mayor incertidumbre, es esencial considerar las diferentes políticas como si fueran "experimentos", en lugar de batallas personales o políticas, y adoptar una mentalidad (así como sistemas y procesos) que facilite el aprendizaje de las experiencias pasadas y actuales para hacer frente al Covid-19 de la forma más eficaz y rápida posible.

Es especialmente importante comprender lo que no funciona. Mientras que los éxitos salen fácilmente a la luz gracias a los líderes deseosos de hacer públicos los avances, los problemas suelen ocultarse por miedo a las represalias o, cuando surgen, se interpretan como fallos individuales -y no sistémicos-. Por ejemplo, salió a la luz que en los primeros momentos de la pandemia en Italia (25 de febrero), el contagio en una zona concreta de Lombardía pudo acelerarse a través de un hospital local, donde no se diagnosticó y aisló adecuadamente a un paciente con Covid-19. En declaraciones a los medios de comunicación, el primer ministro italiano se refirió a este incidente como una prueba de la inadecuación de la gestión en el hospital concreto. Sin embargo, un mes después quedó más claro que el episodio podría haber sido emblemático de un problema mucho más profundo: que los hospitales tradicionalmente organizados para ofrecer una atención centrada en el paciente están mal equipados para ofrecer el tipo de atención centrada en la comunidad que se necesita durante una pandemia.

La recopilación y difusión de datos es importante. Italia parece haber sufrido dos problemas relacionados con los datos. Al principio de la pandemia, el problema fue la escasez de datos. Más concretamente, se ha sugerido que la difusión generalizada e inadvertida del virus en los primeros meses de 2020 pudo verse facilitada por la falta de capacidades epidemiológicas y la incapacidad de registrar sistemáticamente picos de infección anómalos en algunos hospitales.

Más recientemente, el problema parece ser de precisión de los datos. En particular, a pesar del notable esfuerzo que ha mostrado el gobierno italiano al actualizar regularmente las estadísticas relativas a la pandemia en un sitio web a disposición del público, algunos comentaristas han avanzado la hipótesis de que la sorprendente discrepancia en las tasas de mortalidad entre Italia y otros países y dentro de las regiones italianas puede deberse (al menos en parte) a los diferentes enfoques de las pruebas. Estas discrepancias complican la gestión de la pandemia de forma significativa, porque en ausencia de datos realmente comparables (dentro de los países y entre ellos) es más difícil asignar recursos y comprender qué está funcionando y dónde (por ejemplo, qué está impidiendo el rastreo eficaz de la población).

En un escenario ideal, los datos que documentan la propagación y los efectos del virus deberían estar lo más estandarizados posible entre regiones y países y seguir la progresión del virus y su contención tanto a nivel macro (estatal) como micro (hospitalario). No se puede subestimar la necesidad de datos a nivel micro. Aunque el debate sobre la calidad de la atención sanitaria suele hacerse en términos de macroentidades (países o estados), es bien sabido que los centros sanitarios varían drásticamente en términos de calidad y cantidad de los servicios que prestan y de sus capacidades de gestión, incluso dentro de los mismos estados y regiones. En lugar de ocultar estas diferencias subyacentes, deberíamos ser plenamente conscientes de ellas y planificar la asignación de nuestros limitados recursos en consecuencia. Sólo disponiendo de buenos datos en el nivel de análisis adecuado podrán los responsables políticos y los profesionales sanitarios extraer las conclusiones adecuadas sobre qué enfoques funcionan y cuáles no.

Un enfoque diferente para la toma de decisiones

Todavía existe una enorme incertidumbre sobre lo que hay que hacer exactamente para detener el virus. Varios aspectos clave del virus siguen siendo desconocidos y objeto de acalorados debates, y es probable que lo sigan siendo durante un tiempo considerable. Además, se producen importantes desfases entre el momento de la acción (o, en muchos casos, de la inacción) y los resultados (tanto infecciones como mortalidad). Debemos aceptar que una comprensión inequívoca de las soluciones que funcionan tardará probablemente varios meses, si no años.

Sin embargo, dos aspectos de esta crisis parecen desprenderse claramente de la experiencia italiana. En primer lugar, no hay tiempo que perder, dada la progresión exponencial del virus. Como dijo el jefe de la Protezione Civile italiana (el equivalente italiano de la FEMA): "El virus es más rápido que nuestra burocracia". En segundo lugar, un enfoque eficaz frente al Covid-19 requerirá una movilización similar a la de una guerra, tanto por la entidad de los recursos humanos y económicos que será necesario desplegar como por la extrema coordinación que será necesaria entre las distintas partes del sistema sanitario (centros de pruebas, hospitales, médicos de atención primaria, etc.), entre las distintas entidades tanto del sector público como del privado y la sociedad en general.

En conjunto, la necesidad de una acción inmediata y de una movilización masiva implican que una respuesta eficaz a esta crisis requerirá un enfoque de la toma de decisiones que diste mucho de lo habitual. Si los responsables políticos quieren ganar la guerra contra el Covid-19, es esencial adoptar uno que sea sistémico, priorice el aprendizaje y sea capaz de ampliar rápidamente los experimentos exitosos e identificar y cerrar los ineficaces. Sí, es mucho pedir, sobre todo en medio de una crisis tan enorme. Pero dado lo que está en juego, hay que hacerlo.