A grande ideia: como resolver a crise de custos no setor de saúde

Assista ao vídeo da entrevista com Robert S. Kaplan e Michael E. Porter, "Solving the Health Care Cost Crisis". Ouça a entrevista com Robert S. Kaplan. Faça o download deste podcast Atualmente, os custos de saúde dos EUA ultrapassam 17% do PIB e continuam a aumentar. Outros países gastam menos de seu PIB em assistência médica, mas apresentam a mesma tendência de aumento. As explicações não são difíceis de encontrar. O envelhecimento da população e o desenvolvimento de novos tratamentos estão por trás de parte do aumento. Incentivos perversos também contribuem: Os pagadores terceirizados (companhias de seguro e governos) reembolsam os procedimentos realizados em vez dos resultados alcançados, e os pacientes têm pouca responsabilidade pelo custo dos serviços de saúde que demandam. Mas poucos reconhecem uma fonte mais fundamental de custos crescentes: o sistema pelo qual esses custos são medidos. Para ser franco, há uma quase total falta de compreensão de quanto custa oferecer atendimento ao paciente, muito menos como esses custos se comparam aos resultados alcançados. Em vez de se concentrar nos custos do tratamento de pacientes individuais com condições médicas específicas durante todo o ciclo de atendimento, os provedores agregam e analisam os custos em nível de especialidade ou de departamento de serviços. Para piorar a situação, os participantes do sistema de saúde não concordam nem mesmo com o que entendem por custos. Quando políticos e formuladores de políticas falam sobre redução de custos e "dobrar a curva de custos", geralmente estão se referindo a quanto o governo ou as seguradoras pagam aos provedores - e não aos custos incorridos pelos provedores para prestar serviços de saúde. Cortar o reembolso do pagador reduz a conta paga pelas seguradoras e diminui a receita dos provedores, mas não faz nada para reduzir os custos reais da prestação de cuidados. Os provedores também participam dessa confusão. Eles geralmente alocam seus custos a procedimentos, departamentos e serviços com base não nos recursos reais usados para prestar atendimento, mas no valor do reembolso. Mas o reembolso em si é baseado em suposições arbitrárias e imprecisas sobre a intensidade do atendimento. Sistemas de custeio ruins têm consequências desastrosas. É um axioma de gestão bem conhecido que o que não é medido não pode ser gerenciado ou melhorado. Como os provedores não compreendem seus custos, eles não conseguem vincular o custo a melhorias de processos ou resultados, o que os impede de fazer reduções de custos sistêmicas e sustentáveis. Em vez disso, os provedores (e os pagadores) recorrem a ações simplistas, como cortes generalizados em serviços caros, remuneração da equipe e número de funcionários. No entanto, a imposição de limites arbitrários de gastos em componentes discretos do atendimento ou em categorias de despesas de itens de linha específicos só consegue economias marginais que, muitas vezes, levam a custos totais de sistemas mais altos e a resultados piores. Por exemplo, quando os pagadores introduzem copagamentos altos para limitar o uso de medicamentos caros, os custos podem aumentar em outras partes do sistema caso a saúde geral dos pacientes se deteriore e eles precisem de mais serviços. A má medição de custos também levou a enormes subsídios cruzados entre os serviços. Os provedores são generosamente reembolsados por alguns serviços e sofrem perdas em outros. Esses subsídios cruzados introduzem grandes distorções na oferta e na eficiência do atendimento. A incapacidade de medir adequadamente o custo e de comparar o custo com os resultados é a raiz do problema de incentivo no setor de saúde e retardou muito a mudança para abordagens de reembolso mais eficazes. Por fim, a medição deficiente do custo e dos resultados também significa que os prestadores eficientes e eficazes não são recompensados, enquanto os ineficientes têm pouco incentivo para melhorar. De fato, as instituições podem ser penalizadas quando as melhorias que fazem nos tratamentos e processos reduzem a necessidade de serviços altamente reembolsados. Sem a medição adequada, a dinâmica saudável da concorrência - na qual os provedores de maior valor se expandem e prosperam - se rompe. Em vez disso, temos uma concorrência de soma zero, na qual os prestadores de serviços de saúde destroem o valor ao se concentrarem em serviços altamente reembolsados, transferindo os custos para outras entidades ou buscando reduções de custos de itens de linha fragmentadas e ineficazes. As iniciativas atuais de reforma do sistema de saúde exacerbarão a situação ao aumentar o acesso a um sistema ineficiente sem abordar o problema fundamental do valor: como oferecer melhores resultados a um custo total menor. A solução para a crise de custos não requer avanços na ciência médica nem novas regulamentações governamentais. A TI simplesmente exige uma nova maneira de medir com precisão os custos e compará-los com os resultados. Felizmente, podemos mudar esse estado de coisas. E a solução não requer avanços na ciência médica ou regulamentação governamental de cima para baixo. A TI simplesmente exige uma nova maneira de medir com precisão os custos e compará-los com os resultados. Nossa abordagem faz com que os pacientes e suas condições - e não unidades departamentais, procedimentos ou serviços - sejam a unidade fundamental de análise para medir custos e resultados. As experiências de várias instituições importantes que estão implementando essa nova abordagem - o Head and Neck Center do MD Anderson Cancer Center, em Houston, o Cleft Lip and Palate Program do Children's Hospital, em Boston, e as unidades que realizam substituições de joelho na Schön Klinik, na Alemanha, e no Brigham & Women's Hospital, em Boston - confirmam nossa crença de que a introdução de práticas precisas de medição de custos e valores na prestação de serviços de saúde pode ter um impacto transformador. Entendendo o valor dos cuidados com a saúde A meta adequada para qualquer sistema de prestação de serviços de saúde é melhorar o valor fornecido aos pacientes. O valor no setor de saúde é medido em termos dos resultados alcançados pelos pacientes por dólar gasto. O que importa não é o número de serviços diferentes prestados ou o volume de serviços prestados, mas o valor. Mais cuidados e cuidados mais caros não são necessariamente melhores. Para gerenciar adequadamente o valor, tanto os resultados quanto o custo devem ser medidos no nível do paciente. Os resultados e o custo medidos devem abranger todo o ciclo de atendimento para a condição médica específica do paciente, o que geralmente envolve uma equipe com várias especialidades que realizam várias intervenções, desde o diagnóstico até o tratamento e o gerenciamento contínuo. Uma condição médica é um conjunto inter-relacionado de circunstâncias do paciente que é melhor tratado de forma coordenada e deve ser definido de forma ampla para incluir complicações e comorbidades comuns. O custo do tratamento de um paciente com diabetes, por exemplo, deve incluir não apenas os custos associados ao tratamento endocrinológico, mas também os custos de gerenciamento e tratamento de condições associadas, como doença vascular, doença da retina e doença renal. Para o atendimento primário e preventivo, a unidade de medição de valor é uma população específica de pacientes, ou seja, um grupo com necessidades semelhantes de atendimento primário, como crianças saudáveis ou idosos frágeis com várias doenças crônicas. Vamos explorar o primeiro componente da equação de valor da assistência médica: resultados de saúde. Os resultados de qualquer condição médica ou população de pacientes devem ser medidos em várias dimensões, incluindo sobrevivência, capacidade de funcionar, duração do tratamento, desconforto e complicações e a sustentabilidade da recuperação. Uma melhor medição dos resultados, por si só, levará a melhorias significativas no valor da assistência médica prestada, uma vez que os incentivos dos provedores deixam de prestar serviços altamente reembolsados e passam a melhorar o estado de saúde dos pacientes. As abordagens para medir os resultados da assistência médica foram descritas anteriormente, principalmente no artigo de Michael Porter no New England Journal of Medicine de 2010, "What Is Value in Health Care?" (O que é valor na assistência médica?). Embora a mensuração dos resultados médicos tenha recebido cada vez mais atenção, a mensuração dos custos necessários para obter esses resultados, o segundo componente da equação de valor, recebeu muito menos atenção. Na estrutura de valor, o custo relevante é o custo total de todos os recursos - pessoal clínico e administrativo, medicamentos e outros suprimentos, dispositivos, espaço e equipamentos - usados durante todo o ciclo de atendimento de um paciente para uma condição médica específica, incluindo o tratamento de complicações associadas e comorbidades comuns. Aumentamos o valor da assistência médica prestada aos pacientes, melhorando os resultados a custos semelhantes ou reduzindo os custos totais envolvidos no tratamento dos pacientes, mantendo a qualidade dos resultados. Um poderoso impulsionador do valor no setor de saúde é o fato de que melhores resultados geralmente andam de mãos dadas com menores custos totais do ciclo de atendimento. Gastar mais na detecção precoce e no melhor diagnóstico de doenças, por exemplo, poupa o sofrimento dos pacientes e, muitas vezes, leva a um tratamento menos complexo e mais barato posteriormente. A redução dos atrasos no diagnóstico e no tratamento limita a deterioração da saúde e também diminui os custos ao reduzir os recursos necessários para o atendimento. De fato, o potencial para melhorar os resultados e, ao mesmo tempo, reduzir os custos é maior no setor de saúde do que em qualquer outro campo que já encontramos. A chave para desbloquear esse potencial é combinar um sistema preciso de medição de custos com a medição sistemática de resultados. Com essas ferramentas poderosas, os prestadores de serviços de saúde podem utilizar a equipe médica, os equipamentos, as instalações e os recursos administrativos de forma muito mais eficiente, agilizar o caminho dos pacientes pelo sistema e selecionar abordagens de tratamento que melhorem os resultados, eliminando os serviços que não melhoram. Os desafios do cálculo de custos na área de saúde A medição precisa dos custos no setor de saúde é um desafio, primeiramente devido à complexidade da própria prestação de serviços de saúde. O tratamento de um paciente envolve muitos tipos diferentes de recursos - pessoal, equipamentos, espaço e suprimentos - cada um com capacidades e custos diferentes. Esses recursos são usados em processos que começam com o primeiro contato do paciente com a organização e continuam por meio de um conjunto de consultas clínicas, tratamentos e processos administrativos até que o tratamento do paciente seja concluído. O caminho que o paciente percorre no sistema depende de sua condição médica. O caminho já complexo do atendimento é ainda mais complicado pela forma altamente fragmentada com que o atendimento de saúde é prestado atualmente. Várias unidades organizacionais distintas e amplamente independentes estão envolvidas no tratamento da condição de um paciente. O atendimento também é idiossincrático; pacientes com a mesma condição geralmente seguem caminhos diferentes no sistema. A falta de padronização decorre, até certo ponto, da natureza artesanal da prática médica - os médicos da mesma unidade organizacional que realizam o mesmo processo médico (por exemplo, substituição total do joelho) costumam usar diferentes procedimentos, medicamentos, dispositivos, testes e equipamentos. Em termos operacionais, o senhor poderia descrever a assistência médica atual como uma oficina de trabalho altamente personalizada. Os sistemas de custeio existentes, que medem os custos de departamentos, serviços ou atividades de apoio individuais, geralmente incentivam a transferência de custos de um tipo de serviço ou prestador para outro, ou para o pagador ou consumidor. O microgerenciamento dos custos em nível de unidade organizacional individual faz pouco para reduzir o custo total ou melhorar o valor - e pode, na verdade, destruir o valor ao reduzir a eficácia do atendimento e aumentar os custos administrativos. (Para saber mais sobre os problemas com os atuais sistemas de custeio, consulte as três barras laterais de Mitos). Mito nº 1: As cobranças são um bom substituto para os custos do provedor. A confusão generalizada entre o que um provedor cobra, o que é realmente reembolsado e seus custos é uma grande barreira para a redução do custo da assistência médica. Os provedores agravaram esse problema estruturando aspectos importantes de seus sistemas de custos de acordo com a forma como são reembolsados. Nos EUA, isso é, em parte, um artefato histórico do sistema de reembolso do Medicare cost-plus, que exige que os departamentos hospitalares preparem um Relatório de Custos do Medicare (MCR) anual, detalhando os custos e os encargos por departamento. Em vez de desenvolver e manter sistemas de custeio precisos, baseados no uso real dos recursos, separados do padrão regulatório exigido para o reembolso, os hospitais optaram por sistemas orientados para o reembolso. Infelizmente, essa abordagem foi falha desde o início porque se baseou no uso de dados altamente agregados para estimar os custos e na suposição profundamente falha de que cada evento faturável em um departamento tem a mesma margem de lucro. O cálculo de custos com base em reembolso também enterra os custos de eventos valiosos, mas não faturáveis, como consultas de pacientes, em grandes grupos de custos indiretos que são alocados de forma arbitrária e imprecisa aos eventos faturáveis. Embora os sistemas de custeio para serviços médicos sejam diferentes daqueles usados pelos hospitais, eles sofrem dos mesmos problemas. Como no caso dos hospitais, os médicos dos EUA são reembolsados não com base no uso de recursos de um paciente individual, mas com base em estimativas médias de demandas relativas - unidades de valor relativo (RVUs) - sobre a mão de obra do médico, despesas com a prática e despesas com más práticas na realização de atividades faturáveis. Essas estimativas de recursos são derivadas de painéis de especialidades e pesquisas nacionais com médicos, que ganham ao superestimar o tempo e a complexidade de seu trabalho. Apesar da aprovação exigida pelos pagadores do governo, as estimativas de RVU não são sistematicamente medidas ou confirmadas nos ambientes de prática. O reembolso dos médicos com base em estimativas altamente agregadas e provavelmente imprecisas de seus custos introduz grandes problemas de incentivo no sistema de saúde. Mas os problemas são agravados quando as taxas de reembolso também são usadas para alocar os custos médicos aos pacientes, uma finalidade para a qual nunca foram planejadas. Precisamos abandonar a ideia de que os encargos cobrados ou os reembolsos pagos refletem de alguma forma os custos. Na realidade, o custo do uso de um recurso - um médico, enfermeiro, gerente de caso, peça de equipamento ou metro quadrado de espaço - é o mesmo, quer o recurso esteja prestando um serviço mal ou altamente reembolsado. O custo depende de quanto da capacidade disponível de um recurso (tempo) é usado no atendimento a um determinado paciente, e não da cobrança ou do reembolso pelo serviço, ou se ele é reembolsado ou não. Mito nº 2: Os custos indiretos do hospital são muito complexos para serem alocados com precisão. A maioria dos líderes do setor de saúde acabará aceitando a ideia de que os custos diretos do atendimento ao paciente, como enfermeiros, médicos e suprimentos consumíveis (medicamentos, curativos e seringas), devem ser atribuídos com mais precisão a cada paciente. Mas muitos líderes acreditam que a alocação dos custos das unidades indiretas e de apoio só pode ser feita por meio de métodos grosseiros e arbitrários, muitas vezes disfarçados para parecerem sofisticados. Normalmente, eles usam o método "manteiga de amendoim", que distribui os custos indiretos e de apoio entre as atividades faturáveis de cada departamento (consulte o Mito nº 1) usando métricas como o tamanho dos custos diretos, número de funcionários, tempo de permanência, espaço físico designado, número de pacientes, número de procedimentos, RVUs fornecidos ou índices de custo por cobrança (Mito nº 1 novamente). O efeito dessas alocações arbitrárias do departamento de suporte sobre o custo medido dos serviços pode ser profundo. No passado, o Schön Klinik, assim como outros hospitais na Alemanha, reduziu a capacidade de suas unidades de reabilitação de substituição total do joelho, em parte porque o sistema de custos existente as retratava como menos lucrativas do que as unidades de cuidados intensivos. Durante o piloto de custos da Schön Klinik, a equipe do projeto descobriu que o sistema de custos existente alocava os custos do departamento de suporte com base, em grande parte, no tempo de permanência do paciente, e não no uso de recursos de suporte pelo paciente. Como os pacientes de artroplastia total de joelho da Schön passavam 75% de sua estadia na unidade de reabilitação, a reabilitação recebia cerca de 75% dos custos do departamento de suporte. A análise do TDABC mostrou, no entanto, que a demanda por muitos serviços da unidade de apoio, como faturamento médico, é muito maior durante os dias em que o paciente passa na unidade de tratamento intensivo do que durante os dias de reabilitação. Com os custos de suporte atribuídos corretamente, a unidade de reabilitação apresentou maior lucratividade. A Schön Klinik começou a contemplar a expansão de sua capacidade de reabilitação - uma reversão completa de sua decisão anterior - e passou a se concentrar mais intensamente na redução dos custos de suporte incorridos durante a internação em unidades de terapia intensiva. Uma vez que os custos indiretos tenham sido atribuídos com precisão, os gerentes e os médicos podem procurar maneiras de reduzir a demanda por serviços do departamento de suporte e melhorar a eficiência com que eles são prestados. Isso, por sua vez, permitirá que as organizações reduzam seus gastos com esses recursos. Mito nº 3: A maioria dos custos de saúde é fixa. Muitos participantes do sistema de saúde, inclusive economistas e contadores, acreditam que a maioria dos custos na área da saúde é fixa porque grande parte dos cuidados é prestada com o uso de pessoal, espaço e equipamentos compartilhados. O resultado desse pensamento equivocado é que os esforços de redução de custos tendem a se concentrar apenas na pequena fração de custos considerados variáveis, como medicamentos e suprimentos, que às vezes são chamados de custos marginais ou incrementais. Esse mito também motiva algumas organizações de saúde a se expandirem por meio de fusões, aquisições e crescimento orgânico, a fim de obter economias de escala, distribuindo seus custos fixos em um volume maior de negócios. Mas se a maioria dos custos de saúde fosse realmente fixa, não teríamos o problema de custos de saúde que temos hoje. Se a maioria dos custos fosse fixa, o crescimento da demanda por assistência médica aumentaria apenas a pequena fração dos custos que são variáveis, o que levaria a custos médios mais baixos no sistema, e não à parcela do PIB dramaticamente mais alta que hoje é dedicada à assistência médica. Para entender por que a maioria dos custos de saúde não é fixa, comece com os custos de pessoal, que geralmente representam pelo menos 50% dos custos totais dos prestadores de serviços de saúde, de acordo com as estatísticas da American Hospital Association. Dica: os custos com pessoal não são fixos. Os executivos do hospital podem definir a quantidade, o mix e a remuneração de seu pessoal a cada ano, ou até com mais frequência. Os custos com pessoal são fixos somente quando os executivos permitem que sejam. A alegação de que os custos com pessoal são fixos é um reflexo da desatenção da gerência, não da natureza desses custos. Os custos de espaço também não são fixos. O espaço é talvez o recurso mais fungível de uma organização. Se a demanda por espaço for reduzida, as unidades podem ser consolidadas em um espaço menor e o espaço excedente pode ser reaproveitado, vendido ou sublocado. Da mesma forma, os custos com equipamentos podem ser evitados se as mudanças nos processos, nos protocolos de tratamento ou no mix de pacientes eliminarem a demanda por esses recursos. Os equipamentos que não são mais necessários podem ser aposentados ou vendidos para outras instituições de saúde que estejam expandindo sua capacidade. Ao todo, estimamos que mais de 95% do que os gerentes de saúde consideram como custos fixos estão, na verdade, sob seu controle e, portanto, não são realmente fixos. Qualquer sistema de custeio preciso deve, em um nível fundamental, contabilizar os custos totais de todos os recursos usados por um paciente à medida que ele passa pelo sistema. Isso significa rastrear a sequência e a duração dos processos clínicos e administrativos usados por pacientes individuais - algo que a maioria dos sistemas de informações hospitalares atuais não consegue fazer. Essa deficiência pode ser resolvida; os avanços tecnológicos em breve melhorarão muito a capacidade dos provedores de rastrear o tipo e a quantidade de recursos usados por cada paciente. Nesse meio tempo, é possível determinar os caminhos predominantes seguidos pelos pacientes com uma condição médica específica, como fizeram nossos locais piloto. Com boas estimativas do caminho típico que um paciente individual segue para uma condição médica, os provedores podem usar o sistema de custeio baseado em atividades orientadas pelo tempo (TDABC) para atribuir custos de forma precisa e relativamente fácil a cada etapa do processo ao longo do caminho. Essa versão aprimorada do custeio baseado em atividades exige que os provedores estimem apenas dois parâmetros em cada etapa do processo: o custo de cada um dos recursos usados no processo e a quantidade de tempo que o paciente gasta com cada recurso. (Consulte "Time-Driven Activity-Based Costing", de Robert S. Kaplan e Steven R. Anderson, HBR 2004). Em sua implementação inicial, esse sistema de custeio pode parecer complexo. Mas a complexidade não decorre da metodologia, mas do sistema de prestação de serviços idiossincrático atual, com seus processos pouco documentados para tratar pacientes com condições específicas e sua incapacidade de mapear categorias de ativos e despesas para os processos dos pacientes. À medida que os prestadores de serviços de saúde começarem a se reorganizar em unidades focadas em condições, padronizar seus protocolos e processos de tratamento e melhorar seus sistemas de informação, o uso do sistema TDABC se tornará muito mais simples. Para ver como o TDABC funciona no contexto do setor de saúde, primeiro exploramos um exemplo simplificado. Cálculo de custos do paciente: Um exemplo simples Considere o paciente Jones, que faz uma visita ambulatorial a uma clínica. Para estimar o custo total do atendimento de Jones, primeiro identificamos os processos pelos quais ele passa e os recursos usados em cada processo. Vamos supor que Jones use um processo administrativo para check-in, registro e obtenção de documentação para reembolso de terceiros; e um processo clínico para tratamento. São necessários apenas três recursos clínicos: um administrador (Allen), uma enfermeira (White) e um médico (Green). Começamos estimando o primeiro dos dois parâmetros: a quantidade de tempo (capacidade) que o paciente usa de cada recurso em cada processo. Com base nas informações fornecidas pelos três funcionários, descobrimos que Jones passou 18 minutos (0,3 hora) com o administrador Allen, 24 minutos (0,4 hora) com a enfermeira White para um exame preliminar e nove minutos (0,15 hora) com o médico Green para o exame direto e a consulta. Em seguida, calculamos a taxa de custo de capacidade para cada recurso - ou seja, quanto custa, por hora ou por minuto, para um recurso estar disponível para o trabalho relacionado ao paciente - usando a seguinte equação: O numerador agrega todos os custos associados ao fornecimento de um recurso de saúde, como Allen, White ou Green. TI começa com a remuneração total de cada pessoa, incluindo salário, impostos sobre a folha de pagamento e benefícios adicionais, como seguro-saúde e pensões. A isso se somam os custos de todos os outros recursos associados que permitem que Allen, White e Green estejam disponíveis para o atendimento ao paciente. Isso normalmente inclui uma parcela pro rata dos custos relacionados à supervisão dos funcionários, espaço (os escritórios que cada funcionário usa) e equipamentos, tecnologia da informação e telecomunicações que cada um usa no curso normal do trabalho. Dessa forma, o custo de muitos dos recursos compartilhados ou de suporte da organização pode ser atribuído aos recursos que interagem diretamente com o paciente. O custo de supervisão, por exemplo, pode ser calculado com base no número de pessoas que um gerente supervisiona. Os custos de espaço são uma função da área de ocupação e das taxas de aluguel; os custos de TI são baseados no uso de computadores e produtos e serviços de comunicação por um indivíduo. Suponhamos que o custo total da enfermeira White seja o seguinte: Em seguida, calculamos a disponibilidade da enfermeira White para atendimento ao paciente - o denominador de nossa equação de taxa de custo de capacidade. Esse cálculo começa com 365 dias por ano e subtrai todo o tempo em que o funcionário não está disponível para trabalhar. O cálculo para a enfermeira White é o seguinte: A enfermeira White está, portanto, disponível para trabalhar com pacientes 112 horas por mês (6 horas por dia durante 18,7 dias). Dividindo o custo mensal do recurso (US$ 7.280) pela capacidade mensal (112 horas), obtemos a taxa de custo de capacidade da enfermeira White: US$ 65 por hora. Vamos supor que cálculos semelhantes produzam taxas de custo de capacidade para o administrador Allen e o médico Green de US$ 45 por hora e US$ 300 por hora, respectivamente. Calculamos o custo total da visita de Jones ao estabelecimento simplesmente multiplicando a taxa de custo de capacidade de cada recurso pelo tempo (em horas) que Jones passou usando o recurso e, em seguida, somando os componentes: Como esse exemplo demonstra, calcular com precisão o custo da prestação de serviços de saúde é bastante simples no sistema TDABC. Embora o exemplo seja reconhecidamente simplificado, ele capta quase todos os conceitos fundamentais que qualquer prestador de serviços de saúde precisa aplicar para estimar o custo do tratamento de pacientes em seus ciclos completos de atendimento. Ao capturar todos os custos ao longo do ciclo completo de atendimento para a condição médica de um paciente individual, permitimos que os provedores e pagadores abordem praticamente qualquer questão de custo. Os provedores podem agregar e analisar o custo de atendimento dos pacientes por idade, gênero e comorbidade, ou por unidade de tratamento, médico, empregador e pagador. Eles podem calcular os custos totais e médios para qualquer categoria ou subcategoria de pacientes e, ao mesmo tempo, capturar os dados detalhados sobre pacientes individuais necessários para entender as fontes de variação de custos dentro de cada categoria. O processo de mensuração de custos Indo além do exemplo simplificado, vejamos agora as sete etapas que nossos sites-piloto estão usando para estimar os custos totais do tratamento de suas populações de pacientes. 1. Selecionar a condição médica. Começamos especificando a condição médica (ou população de pacientes) a ser avaliada, incluindo as complicações e comorbidades associadas que afetam os processos e os recursos usados durante o tratamento do paciente. Para cada condição, definimos o início e o fim do ciclo de atendimento ao paciente. Para condições crônicas, escolhemos um ciclo de tratamento para um período de tempo, como um ano. 2. Definir a cadeia de valor da prestação de cuidados. Em seguida, especificamos a cadeia de valor da prestação de serviços de saúde (CDVC), que descreve as principais atividades envolvidas no tratamento de uma condição médica de um paciente, juntamente com suas localizações. A CDVC concentra os provedores no ciclo completo de atendimento e não em processos individuais, a unidade típica de análise para a maioria das melhorias de processo e iniciativas enxutas na área de saúde. (A exposição "The Care Delivery Value Chain" mostra o CDVC desenvolvido com o site piloto da Brigham & Women's para pacientes com osteoartrite grave de joelho). Essa visão geral do ciclo de atendimento ao paciente ajuda a identificar as dimensões relevantes para medir os resultados e também é o ponto de partida para mapear os processos que compõem cada atividade. Clique aqui para ver uma imagem maior do gráfico. 3. Desenvolva mapas de processos de cada atividade na prestação de cuidados ao paciente. Em seguida, preparamos mapas de processos detalhados para cada atividade da cadeia de valor da prestação de cuidados. Os mapas de processos abrangem os caminhos que os pacientes podem seguir ao longo de seu ciclo de atendimento. Eles incluem todos os recursos de fornecimento de capacidade (pessoal, instalações e equipamentos) envolvidos em cada processo ao longo do caminho, tanto os usados diretamente pelo paciente quanto os necessários para disponibilizar os recursos primários. (O quadro "New-Patient Process Map" mostra um mapa de processo para um segmento do ciclo de atendimento ao paciente no MD Anderson Head and Neck Center). Além de identificar os recursos de fornecimento de capacidade usados em cada processo, identificamos os suprimentos consumíveis (como medicamentos, seringas, cateteres e curativos) usados diretamente no processo. Eles não precisam ser mostrados nos mapas de processos. Clique aqui para ver uma imagem maior do gráfico. Nossos sites-piloto usaram várias abordagens para criar mapas de processos. Algumas equipes de projeto entrevistaram médicos individualmente para aprender sobre o fluxo de pacientes, enquanto outras organizaram "reuniões de poder" nas quais pessoas de várias disciplinas e níveis de gerenciamento discutiram o processo em conjunto. Mesmo nesse estágio inicial do projeto, as sessões ocasionalmente identificavam oportunidades imediatas de melhoria de processos e custos. 4. Obter estimativas de tempo para cada processo. Também estimamos o tempo que cada provedor ou outro recurso passa com um paciente em cada etapa do processo. Quando um processo exige vários recursos, estimamos o tempo exigido por cada um deles. Para processos de curta duração e de baixo custo que variam pouco entre os pacientes, recomendamos o uso de tempos padrão (em vez de investir recursos para registrar os tempos reais). A duração real deve ser calculada para processos demorados e menos previsíveis, especialmente aqueles que envolvem vários médicos e enfermeiros realizando atividades de atendimento complexas, como cirurgias de grande porte ou exames de pacientes com circunstâncias médicas complicadas. O TDABC também é adequado para capturar o efeito da variação do processo sobre o custo. Por exemplo, um paciente que precisa de uma laringoscopia como parte de sua consulta clínica exige uma etapa adicional do processo. A estimativa de tempo e os recursos incrementais associados necessários podem ser facilmente adicionados à equação geral de tempo para esse paciente. (Veja novamente a exibição do mapa do processo). Para estimar os tempos padrão e as equações de tempo, nossos sites-piloto consideraram útil reunir todas as pessoas envolvidas em um conjunto de processos para uma discussão focada. No futuro, esperamos que os provedores usem dispositivos eletrônicos portáteis, de código de barras e RFID para capturar os tempos reais, especialmente se o TDABC se tornar o padrão geralmente aceito para medir o custo do atendimento ao paciente. 5. Estimar o custo do fornecimento de recursos de atendimento ao paciente. Nesta etapa, estimamos os custos diretos de cada recurso envolvido no atendimento aos pacientes. Os custos diretos incluem a remuneração dos funcionários, a depreciação ou o aluguel de equipamentos, suprimentos ou outras despesas operacionais. Esses dados, coletados do livro-razão, do sistema de orçamento e de outros sistemas de TI, tornam-se o numerador para o cálculo da taxa de custo de capacidade de cada recurso. Também devemos levar em conta o tempo que muitos médicos, especialmente em centros médicos acadêmicos, passam ensinando e fazendo pesquisas, além de suas responsabilidades clínicas. Recomendamos estimar a porcentagem de tempo que um médico gasta em atividades clínicas e, em seguida, multiplicar a remuneração do médico por essa porcentagem para obter o valor da remuneração contabilizada pelo trabalho clínico do médico. A remuneração restante deve ser atribuída a atividades de ensino e pesquisa. Em seguida, identificamos os recursos de apoio necessários para fornecer os recursos primários que prestam atendimento ao paciente. No caso dos recursos de pessoal, conforme ilustrado no exemplo do Paciente Jones, esses recursos incluem a supervisão de funcionários, espaço e mobiliário (áreas de escritório e de tratamento de pacientes) e funções corporativas que dão suporte aos funcionários que lidam com os pacientes. Ao calcular o custo dos suprimentos, incluímos o custo dos recursos usados para adquiri-los e torná-los disponíveis para uso do paciente durante o processo de tratamento (por exemplo, compra, recebimento, armazenamento, esterilização e entrega). Por fim, precisamos alocar os custos dos departamentos e atividades que apoiam o trabalho voltado para o paciente. Mapeamos esses processos como fizemos na etapa 3 e, em seguida, calculamos e atribuímos custos aos recursos voltados para o paciente com base em suas demandas pelos serviços desses departamentos, usando o processo que será descrito na etapa 6. Essa abordagem de alocação de custos de suporte representa uma grande mudança em relação à prática atual. Para ilustrar, vamos comparar a alocação dos recursos necessários em um departamento centralizado para esterilizar dois tipos de kits de ferramentas cirúrgicas, as usadas para substituição total do joelho e as usadas para bypass cardíaco. Os sistemas de custos existentes tendem a alocar custos de esterilização mais altos para casos de bypass cardíaco do que para casos de substituição de joelho, porque os encargos (ou custos diretos) são mais altos para um bypass cardíaco do que para uma substituição de joelho. No entanto, com o TDABC, aprendemos que é necessário mais tempo e despesas para esterilizar as ferramentas de cirurgia de joelho, normalmente mais complexas, portanto, os custos de esterilização relativamente mais altos devem ser atribuídos às substituições de joelho. Ao calcular os custos dos departamentos de suporte, uma boa diretriz é a "regra de 1". As funções de suporte que têm apenas um funcionário podem ser tratadas como um custo fixo; elas podem não ser alocadas ou podem ser alocadas usando um método simplista, como é feito atualmente. Mas os departamentos que têm mais de uma pessoa ou mais de uma unidade de qualquer recurso representam custos variáveis. A carga de trabalho desses departamentos se expandiu devido ao aumento da demanda pelos serviços e produtos que eles fornecem. Seus custos devem e podem ser atribuídos com base nos processos dos pacientes que criam a demanda por seus serviços. As equipes de projeto encarregadas de estimar o custo de fornecimento de recursos - o numerador da taxa de custo de capacidade - devem ter experiência em finanças, recursos humanos e sistemas de informação. Elas podem fazer esse trabalho paralelamente ao mapeamento do processo e à estimativa de tempo (etapas 3 e 4) realizados por médicos e membros da equipe com experiência em gestão de qualidade e melhoria de processos. 6. Estimar a capacidade de cada recurso e calcular a taxa de custo da capacidade. Para determinar a capacidade prática dos funcionários - o denominador na equação da taxa de custo de capacidade - são necessárias três estimativas de tempo, que são coletadas dos registros de RH e de outras fontes: a. O número total de dias que cada funcionário realmente trabalha por ano. b. O número total de horas por dia em que o funcionário está disponível para trabalhar. c. O número médio de horas por dia de trabalho usadas para trabalho não relacionado a pacientes, como intervalos, treinamento, educação e reuniões administrativas. Para os médicos que dividem seu tempo entre atividades clínicas, de pesquisa e de educação, subtraímos o tempo gasto em atividades de pesquisa e educação para obter o número de horas por mês que eles estão disponíveis para o trabalho clínico. Para os recursos de equipamentos, medimos a capacidade estimando o número de dias por mês e o número de horas por dia em que cada equipamento pode ser usado. Isso representa o limite superior da capacidade do equipamento. A utilização real da capacidade de muitos equipamentos de saúde às vezes é menor porque a capacidade do equipamento é fornecida em grandes quantidades. Por exemplo, suponha que um equipamento possa fazer 10.000 exames de sangue por mês. Um hospital decide comprar o equipamento sabendo que precisa processar apenas 6.000 exames por mês. Nesse caso, fazemos um ajuste: O sistema de custos deve usar o tempo necessário para realizar 6.000 testes como a capacidade do recurso. Caso contrário, os testes efetivamente realizados no equipamento cobrirão, na melhor das hipóteses, apenas 60% do seu custo. Se, posteriormente, o provedor acabar usando o equipamento para um número superior de testes, ele poderá ajustar a taxa de capacidade de acordo. Esse tratamento da capacidade segue a regra de 1 e deve ser aplicado quando a organização tiver apenas uma unidade do equipamento. Agora, suponha que um provedor tenha 12 instalações que usam equipamentos capazes de realizar 10.000 exames de sangue por mês, mas cada instalação realiza apenas 6.000 exames por mês. Nesse caso, a capacidade de cada unidade de recurso deve ser definida como o total de 10.000 testes por mês, não o número esperado. Queremos que o sistema sinalize o custo da capacidade não utilizada quando um provedor optar por fornecer capacidade em vários locais ou instalações em vez de consolidar o uso de equipamentos caros. Além da granularidade com que a capacidade é adquirida, fatores como demandas de pico de carga, capacidade de surto e capacidade adquirida para crescimento futuro devem ser levados em conta. Isso se aplica tanto a equipamentos quanto a pessoal. (Esses fatores podem ser incorporados, mas o tratamento está além do escopo deste artigo). Na prática, descobrimos que a subutilização da capacidade de equipamentos caros muitas vezes não é uma decisão consciente, mas uma falha do sistema de custeio em fornecer visibilidade da utilização dos recursos. Esse problema é corrigido pela abordagem TDABC. Descrevemos as oportunidades de melhorar a utilização da capacidade de recursos mais adiante neste artigo. Para calcular a taxa de custo da capacidade do recurso, basta dividir o custo total do recurso (etapa 5) por sua capacidade prática (etapa 6) para obter uma taxa, medida em dólares ou euros por unidade de tempo, normalmente uma hora ou um minuto. 7. Calcule o custo total do atendimento ao paciente. As etapas 3 a 6 estabelecem a estrutura e os componentes de dados do sistema TDABC. Na etapa final, a equipe do projeto calcula o custo total do tratamento de um paciente simplesmente multiplicando as taxas de custo de capacidade (incluindo os custos de suporte associados) para cada recurso usado em cada processo do paciente pelas quantidades de tempo que o paciente passou com o recurso (etapa 4). Some todos os custos de todos os processos usados durante o ciclo completo de tratamento do paciente para obter o custo total do tratamento do paciente. Oportunidades para melhorar o valor Nossa nova abordagem envolve ativamente os médicos, as equipes clínicas, a equipe administrativa e os profissionais de finanças na criação dos mapas de processos e na estimativa dos custos dos recursos envolvidos no tratamento dos pacientes durante o ciclo de atendimento. Isso elimina a divisão histórica entre gerentes e equipes clínicas, que muitas vezes levou a tensões e impasses sobre as etapas de redução de custos. O TDABC cria uma plataforma de informações comum que desencadeará a inovação com base em um entendimento compartilhado dos processos reais de atendimento. Mesmo em nossa unidade piloto, a Schön Klinik, que já possuía um excelente sistema de controle de custos departamentais, a introdução do TDABC revelou novas e poderosas maneiras de aprimorar seus processos e reestruturar a prestação de cuidados. Capitalizar essas oportunidades de criação de valor - antes ocultas por sistemas de custeio inadequados e isolados - é a chave para resolver o problema dos custos da assistência médica. Vamos examinar algumas das oportunidades mais promissoras que o cálculo de custos adequado revela. Eliminar variações desnecessárias de processos e processos que não agregam valor. Em nossos pilotos, documentamos uma variação significativa nos processos, ferramentas, equipamentos e materiais usados pelos médicos que realizam o mesmo serviço dentro da mesma unidade na mesma instalação. Por exemplo, na substituição total do joelho, os cirurgiões usam diferentes implantes, kits cirúrgicos, capas de cirurgião e suprimentos, introduzindo assim uma variação substancial de custos no tratamento de pacientes com a mesma condição no mesmo local. A unidade cirúrgica agora mede os custos e os resultados que cada cirurgião produz. Como resultado, os líderes da prática clínica podem ter discussões mais construtivas e mais bem informadas sobre a melhor forma de padronizar os processos de tratamento e atendimento para reduzir os custos da variabilidade e limitar o uso de abordagens e materiais caros que não levam comprovadamente a melhores resultados. Além de reduzir as variações do processo, nossos locais piloto eliminaram etapas ou processos inteiros que não melhoraram os resultados. A Schön Klinik, por exemplo, reduziu os custos ao diminuir a amplitude dos testes incluídos em seu painel laboratorial comum depois de saber que muitos dos testes não forneciam novas informações que levariam à melhoria dos resultados. A comparação de práticas em diferentes países para a mesma condição também revela grandes oportunidades de melhoria. O reembolso para um ciclo de tratamento de substituição total da articulação na Alemanha e na Suécia é de aproximadamente US$ 8.500, incluindo todos os serviços médicos e técnicos e excluindo apenas a reabilitação ambulatorial. O valor comparável nos centros médicos dos EUA é de US$ 30.000 ou mais. Como os provedores dos três países relatam, em conjunto, margens semelhantes no tratamento de substituição de articulações, os custos dos provedores dos EUA são provavelmente duas a três vezes mais altos do que os de seus colegas europeus. Comparando mapas de processos e custos de recursos para a mesma condição médica em vários locais, podemos determinar quanto da diferença de custo é atribuível a variações nos processos, protocolos e produtividade e quanto é atribuível a diferenças nos custos de recursos ou suprimentos, como salários e preços de implantes. Nossa pesquisa inicial sugere que, embora os insumos sejam mais caros nos Estados Unidos, o custo mais alto nas instalações americanas se deve principalmente à menor produtividade dos recursos. Melhorar a utilização da capacidade dos recursos. A abordagem do TDABC identifica quanto da capacidade de cada recurso é realmente usada para executar processos e tratar pacientes, em comparação com quanto não é usado e está ocioso. Os gerentes podem ver claramente a quantidade e o custo da capacidade não utilizada dos recursos em nível de médicos, enfermeiros, técnicos, equipamentos, administradores ou unidades organizacionais individuais. Os dados de utilização de recursos também revelam onde o aumento do fornecimento de determinados recursos para aliviar os processos com gargalos permitiria um atendimento mais oportuno e atenderia mais pacientes com gastos apenas um pouco maiores. Quando os gerentes têm maior visibilidade das áreas em que existe uma capacidade substancial e dispendiosa não utilizada, eles podem identificar as causas principais. Por exemplo, parte da subutilização de espaços, equipamentos e pessoal caros é causada por má coordenação e atrasos quando um paciente é transferido de uma especialidade ou serviço para o próximo. Outra causa da baixa utilização de recursos é ter equipamentos especializados disponíveis apenas para o caso de haver necessidade. Algumas instalações que atendem pacientes com necessidades médicas imprevisíveis e raras tomam a decisão deliberada de ter capacidade extra. Nesses casos, a compreensão do custo real do excesso de capacidade deve desencadear uma discussão sobre a melhor forma de consolidar o tratamento desses pacientes. Grande parte do excesso de capacidade de recursos, no entanto, não se deve a condições raras ou transferências ruins, mas à tendência predominante de muitos hospitais e clínicas de oferecer atendimento para quase todos os tipos de problemas médicos. Essa fragmentação das linhas de serviço introduz uma redundância dispendiosa em todo o sistema de saúde. A TI também pode levar a resultados inferiores quando os provedores lidam com um baixo volume de casos de cada tipo. O cálculo preciso dos custos oferece aos gerentes uma ferramenta valiosa para consolidar o atendimento ao paciente para procedimentos de baixo volume em menos instituições, o que reduziria os altos custos da capacidade não utilizada e melhoraria os resultados. Fornecer os processos certos nos locais certos. Atualmente, muitos serviços são prestados em instalações com excesso de recursos ou em instalações projetadas para o paciente mais complexo, e não para o paciente típico. Ao medir com precisão o custo da prestação dos mesmos serviços em diferentes instalações, em vez de usar números baseados em custos diretos médios e alocações imprecisas de custos indiretos, os provedores podem ver oportunidades de prestar serviços específicos em locais com recursos adequados e de custo mais baixo. Esse realinhamento da prestação de cuidados, já em andamento no Children's Hospital Boston, melhora o valor e a conveniência dos serviços mais rotineiros para pacientes e cuidadores, ao mesmo tempo em que permite que as instalações terciárias concentrem seus recursos especializados em cuidados realmente complexos. Adequar as habilidades clínicas ao processo. A utilização de recursos também pode ser melhorada examinando-se se todos os processos atualmente executados por médicos e outros membros qualificados da equipe exigem seu nível de especialização e treinamento. Os mapas de processos desenvolvidos para o TDABC geralmente revelam oportunidades para que profissionais de saúde com habilidades adequadas, mas de custo mais baixo, realizem alguns dos processos atualmente executados por médicos sem afetar negativamente os resultados. Essas substituições liberariam os médicos e enfermeiros para se concentrarem em suas funções de maior valor agregado. (Para ver um exemplo de um de nossos locais piloto, consulte a barra lateral "Um centro de câncer coloca a nova abordagem em prática"). PILOTO: A Cancer Center Puts the New Approach to Work (Um centro de câncer coloca a nova abordagem em prática), por Heidi W. Albright, MHA, e Thomas W. Feeley, MD O MD Anderson Cancer Center da Universidade do Texas é um Centro de Câncer Abrangente designado pelo Instituto Nacional do Câncer, localizado em Houston, Texas. Atendendo a mais de 30.000 novos pacientes todos os anos, o MD Anderson é responsável por aproximadamente 20% do tratamento de câncer na região de Houston e 1% do tratamento de câncer em todo o país. O MD Anderson é um centro focado em condições médicas que oferece atendimento integrado e interdisciplinar em todo o ciclo de atendimento. Em colaboração com Michael Porter, embarcamos em um grande esforço para expandir a medição de resultados clínicos, começando com um estudo de 2.468 pacientes no Head and Neck Center, em 2008. Criamos o Institute for Cancer Care Excellence em dezembro de 2008 para apoiar esse esforço. Em 2010, com Robert Kaplan, lançamos um projeto piloto, também no Centro de Cabeça e Pescoço, para avaliar a viabilidade de aplicar a contabilidade de custos moderna à prestação de serviços de saúde. Tradicionalmente, no MD Anderson, usamos um sistema de contabilidade de custos baseado em cobranças. No entanto, percebemos que suas alocações de custos eram problemáticas em vários níveis. Para começar, os fatores de custo na área de saúde haviam mudado, mas a metodologia de alocação não, o que fazia com que nossos custos não refletissem mais a realidade. Além disso, o MD Anderson rotineiramente alocava mais custos para serviços que eram altamente reembolsados. Com a iminente reforma do sistema de saúde, que deve fazer com que o setor deixe de ser reembolsado por taxa de serviço e passe a receber pagamentos globais ou agrupados, precisávamos de um sistema de custeio que pudesse fornecer custos mais precisos no nível do paciente por condição médica. Para determinar se o custeio baseado em atividades orientadas pelo tempo (TDABC) forneceria esse nível de precisão, trabalhamos com uma equipe de médicos e membros da equipe financeira interna em um estudo piloto. A equipe começou a desenvolver uma cadeia de valor de prestação de cuidados que mapeou o tratamento completo de um paciente. Em cada segmento de atendimento - ambulatório, diagnóstico por imagem, sala de cirurgia, internação, radioterapia e administração de quimioterapia - criamos mapas de processos que também incluíam todos os recursos envolvidos. Cada segmento do mapa de processos levou cerca de 40 horas para ser concluído, com uma equipe composta por um gerente de projeto, um coordenador de projeto, um especialista em mapeamento de processos, equipe financeira, gerentes clínicos e de negócios e membros da equipe de cada função a ser mapeada. (Veja um exemplo no quadro "Mapa do Processo de Novos Pacientes"). O novo processo resultou em uma redução de 16% no tempo do processo, uma redução de 12% nos custos da equipe técnica e uma redução de 67% nos custos da equipe profissional. Em seguida, a equipe do projeto estimou o tempo necessário para executar cada tarefa e o custo de capacidade de cada prestador de serviços de saúde. Validamos todas as etapas do processo, as estimativas de tempo e os pontos de ramificação com a ajuda do pessoal de saúde da linha de frente que estava realmente executando as tarefas - e não apenas dos gerentes de departamento e líderes seniores. Em seguida, estimamos o custo por paciente para cada etapa do processo. Inicialmente, examinamos apenas os custos de pessoal porque eles representavam aproximadamente 75% dos custos totais no Head and Neck Center. Devido a restrições de pessoal e de tempo, usamos um procedimento aproximado na primeira etapa para alocar os custos indiretos dos departamentos de apoio. Nosso estudo piloto também procurou avaliar se a nova abordagem de cálculo de custos nos permitiria medir as consequências de custo das mudanças nos processos de atendimento. Examinamos o processo de visita de um paciente ao nosso Centro de Avaliação de Anestesia (AAC), que ocorre antes da cirurgia. O diretor médico do AAC havia desenvolvido duas iniciativas para melhorar o desempenho: (1) implementar novas diretrizes clínicas para testes de diagnóstico pré-operatório e (2) reorganizar as tarefas do pessoal, ou seja, fazer com que os assistentes médicos realizassem algumas tarefas anteriormente realizadas por enfermeiros e usar enfermeiros para realizar algumas tarefas anteriormente realizadas por médicos. A equipe do projeto desenvolveu mapas de processos para o AAC antes e depois das melhorias de desempenho e, em seguida, aplicou os custos do modelo TDABC a cada mapa. O processo modificado resultou em uma redução de 16% (11 minutos) no tempo do processo, uma redução de 12% nos custos da equipe técnica e uma redução de 67% nos custos da equipe profissional (médicos e outros provedores). Os custos totais caíram 36%, de aproximadamente US$ 250 por paciente (incluindo custos diretos e indiretos) para US$ 160. Nosso sistema de custeio existente não podia dar visibilidade à economia de custos decorrente dessas melhorias de processo. Para verificar se as reduções de custo afetaram os resultados, examinamos os cancelamentos no dia da cirurgia devido a exames pré-operatórios inadequados e descobrimos que esse resultado crítico do processo de avaliação da anestesia não mudou. Portanto, o processo mais eficiente e menos dispendioso melhorou o valor. O TDABC, que consideramos simples de implementar, exige um investimento de tempo significativo para desenvolver mapas de processos para todas as áreas de atendimento. Mas esse investimento gerou benefícios adicionais ao apoiar oportunidades de melhoria de processos e facilitar a padronização do atendimento. Talvez o mais importante seja o fato de que a nova abordagem de cálculo de custos nos ajuda a definir prioridades para melhorias de processos e a medir seu impacto nos custos. Estamos agora concluindo a análise dos dados do nosso projeto piloto e estenderemos a metodologia a todas as nossas outras unidades integradas de tratamento de câncer. À medida que mesclamos a medição contínua dos resultados clínicos em cada um dos nossos centros de atendimento com os custos no nível do paciente para um ciclo completo de atendimento, estaremos mais bem posicionados para promover a melhoria do valor e desenvolver preços agrupados para o atendimento clínico. Por meio desse trabalho, esperamos fornecer evidências convincentes do valor dos cuidados com a saúde que a estratégia de tratamento integrativo do câncer do MD Anderson realmente proporciona. Heidi W. Albright é diretora do Institute for Cancer Care Excellence do MD Anderson Cancer Center. Thomas W. Feeley é Helen Shafer Fly Distinguished Professor of Anesthesiology e vice-presidente de operações médicas do MD Anderson Cancer Center. Acelerar o tempo de ciclo. Os prestadores de serviços de saúde têm várias oportunidades de reduzir os tempos de ciclo no tratamento de pacientes, o que, por sua vez, reduzirá a demanda por capacidade de recursos. Por exemplo, reduzir o tempo de espera dos pacientes reduzirá a demanda por supervisão e espaço para os pacientes. Acelerar o tempo de ciclo também melhora os resultados, minimizando a duração da incerteza e do desconforto do paciente, reduzindo o risco de complicações e minimizando a progressão da doença. À medida que os provedores melhoram seus fluxos de processo e reduzem a redundância, seus pacientes não precisarão mais ser tão "pacientes", pois receberão um ciclo completo de atendimento. Otimizar ao longo de todo o ciclo de atendimento. Atualmente, os prestadores de serviços de saúde são normalmente organizados em torno de especialidades e serviços, o que complica a coordenação, interrompe o fluxo perfeito e integrado dos pacientes de um processo para o outro e leva à duplicação de muitos processos. No processo típico de prestação de cuidados, por exemplo, os pacientes consultam vários prestadores de serviços em vários locais e passam por uma interação separada de agendamento, check-in, consulta médica e exames de diagnóstico para cada um deles. Isso desperdiça recursos e gera atrasos. O modelo TDABC torna visíveis os altos custos desses processos administrativos e clínicos redundantes, motivando os profissionais de diferentes departamentos a trabalharem juntos para integrar o atendimento entre departamentos e especialidades. A eliminação de processos administrativos e clínicos desnecessários representa uma das maiores oportunidades de redução de custos. Com uma visão completa do tempo e dos recursos envolvidos, os provedores podem otimizar todo o ciclo de atendimento, e não apenas as partes. Os médicos e a equipe podem direcionar mais tempo e recursos para a parte inicial do ciclo de atendimento - para atividades como educação do paciente e consultas à equipe clínica - a fim de reduzir a probabilidade de os pacientes apresentarem complicações e readmissões muito mais caras no final do ciclo. Além disso, essa abordagem baseada em recursos e processos dá aos provedores visibilidade de eventos valiosos não faturados no ciclo de atendimento. Essas atividades - como o tempo de aconselhamento da enfermeira, as ligações telefônicas do médico para os pacientes e as reuniões da equipe de atendimento multidisciplinar - podem, muitas vezes, contribuir muito para a eficiência e os resultados favoráveis. Como os sistemas existentes ocultam esses custos nas despesas gerais (consulte o Mito nº 1), esses elementos importantes do atendimento tendem a ser minimizados ou não gerenciados. Capturando os compensadores "O cálculo do retorno sobre o investimento da melhoria do desempenho não está presente na maioria das discussões sobre melhoria da qualidade na área da saúde", disse-nos o Dr. Thomas Feeley, da MD Anderson. "Quando a medição ocorre, as suposições geralmente são grosseiras, imprecisas e, às vezes, exageradas", acrescentou. "O TDABC nos deu uma ferramenta poderosa para realmente modelar o efeito que uma melhoria terá sobre os custos." O cálculo preciso dos custos permite que o impacto das melhorias nos processos seja prontamente calculado, validado e comparado. O grande compensador ocorre quando os provedores usam o cálculo preciso de custos para traduzir as várias oportunidades de criação de valor em reduções reais de gastos. Um fato cruel da vida é que os custos totais não cairão de fato, a menos que os provedores emitam menos e menores contracheques, consumam menos (e mais barato) espaço, comprem menos suprimentos e aposentem ou descartem o excesso de equipamentos. Enfrentando a pressão da receita devido à redução dos reembolsos - principalmente de programas governamentais como o Medicare e o Medicaid - os provedores hoje usam uma abordagem de machado para a redução de custos, exigindo cortes arbitrários em todos os departamentos. Essa abordagem coloca em risco a qualidade e o fornecimento de atendimento. Com um cálculo de custos preciso, os provedores podem direcionar suas reduções de custos para áreas em que as melhorias reais na utilização de recursos e na eficiência dos processos permitem que os provedores gastem menos sem ter que racionar o atendimento ou comprometer sua qualidade. Atualmente, as organizações de saúde, como todas as outras empresas, conduzem processos árduos e demorados de orçamento e planejamento de capacidade, muitas vezes acompanhados de discussões acaloradas, negociações de poder e frustração. Essas dificuldades são sintomáticas de sistemas de custeio inadequados e podem ser evitadas. Quando os provedores compreendem os custos totais do tratamento de pacientes durante todo o ciclo de atendimento, eles podem contemplar abordagens inovadoras de reembolso sem medo de sacrificar sua sustentabilidade financeira. O processo orçamentário do TDABC começa com a previsão do volume e dos tipos de pacientes que o provedor espera. Usando essas previsões combinadas com os mapas de processos para tratar cada condição de paciente, os provedores podem prever a quantidade de horas de recursos necessários. Isso pode então ser dividido pela capacidade prática de cada tipo de recurso para obter estimativas precisas da quantidade de cada recurso necessária para atender à demanda prevista. Os orçamentos estimados de despesas mensais para períodos futuros podem ser facilmente obtidos multiplicando-se a quantidade de cada categoria de recurso necessária pelo custo mensal de cada recurso. Dessa forma, os gerentes podem tornar praticamente todos os seus custos "variáveis". Eles podem ver prontamente como as melhorias de eficiência e as inovações de processo levam à redução de gastos com recursos que não são mais necessários. Os gerentes também têm as informações de que precisam para redistribuir os recursos liberados como resultado das melhorias no processo. Os líderes ganham uma ferramenta que nunca tiveram antes: uma maneira de vincular as decisões sobre as necessidades dos pacientes e os processos de tratamento diretamente aos gastos com recursos. Reinventando o reembolso Se quisermos interromper a escalada dos custos totais da assistência médica, o nível de reembolso deverá ser reduzido. Mas a forma como isso será feito terá implicações profundas na qualidade e no fornecimento de assistência médica. Cortes generalizados no reembolso colocarão em risco a qualidade do atendimento e provavelmente levarão a um racionamento severo. As reduções que permitem que a qualidade do atendimento seja mantida ou melhorada precisam ser informadas pelo conhecimento preciso dos custos totais necessários para alcançar os resultados desejados ao tratar pacientes individuais com uma determinada condição médica. O sistema atual de reembolso está desconectado dos custos e resultados reais e desestimula os provedores e pagadores a introduzir processos mais econômicos para o tratamento dos pacientes. Com os sistemas de custeio inadequados de hoje, as taxas de reembolso geralmente se baseiam em cobranças históricas. Essa abordagem introduziu subsídios cruzados maciços que reembolsam generosamente alguns serviços e pagam muito abaixo dos custos para outros, levando a um excesso de oferta de serviços bem reembolsados e a uma oferta e inovação inadequadas para os serviços mal reembolsados. O cálculo preciso dos custos permite que o impacto das melhorias no processo seja prontamente calculado, validado e comparado. Ajustar apenas o nível de reembolso, entretanto, não será suficiente. Qualquer reforma verdadeira na área da saúde exigirá o abandono total da complexa programação atual de pagamento de taxas por serviço. Em vez disso, os pagadores devem introduzir o reembolso baseado em valor, como os pagamentos agrupados, que abrangem todo o ciclo de atendimento e incluem o atendimento a complicações e comorbidades comuns. O reembolso baseado em valor recompensa os provedores que oferecem o melhor atendimento geral com o menor custo e que minimizam as complicações em vez de criá-las. A falta de dados de custo precisos que abranjam o ciclo completo de atendimento de um paciente tem sido a principal barreira para a adoção de abordagens alternativas de reembolso, como o reembolso agrupado, que estão mais alinhadas com o valor. Acreditamos que os aprimoramentos propostos na medição de custos, juntamente com uma melhor medição de resultados, darão a terceiros pagadores a confiança necessária para introduzir métodos de reembolso que recompensem melhor o valor, reduzam os incentivos perversos e incentivem a inovação dos prestadores de serviços. À medida que os provedores começarem a entender os custos totais do tratamento dos pacientes durante todo o ciclo de atendimento, eles também poderão contemplar abordagens inovadoras de reembolso sem medo de sacrificar sua sustentabilidade financeira. Aqueles que proporcionam os resultados de saúde desejados de forma mais rápida e eficiente, sem serviços desnecessários e com modelos de tratamento comprovados e mais simples não serão penalizados por receitas menores . --- Medir com precisão os custos e os resultados é a alavanca mais poderosa que temos hoje para transformar a economia da assistência médica. À medida que os líderes do setor de saúde obtêm números de custos mais precisos e adequados, eles podem tomar decisões ousadas e politicamente difíceis para reduzir os custos e, ao mesmo tempo, manter ou melhorar os resultados. O Dr. Jens Deerberg-Wittram, executivo sênior da Schön Klinik, nos disse: "Um bom sistema de custeio informa quais áreas valem a pena ser abordadas e dá confiança para que o senhor tenha as difíceis discussões com os profissionais médicos." À medida que os provedores e os pagadores entenderem melhor os custos, eles verão inúmeras oportunidades de conseguir uma verdadeira "curva de custos" dentro do sistema, e não em resposta a mandatos de cima para baixo. O cálculo preciso dos custos também abre uma série de oportunidades, como aprimoramento de processos, melhor organização do atendimento e novas abordagens de reembolso que acelerarão o ritmo da inovação e da criação de valor. Estamos impressionados com o tamanho da oportunidade de reduzir o custo da prestação de serviços de saúde sem sacrificar os resultados. A medição precisa dos custos e dos resultados é o segredo até então oculto para solucionar a crise dos custos da assistência médica. Os autores gostariam de agradecer a assistência extensa e inestimável de Mary Witkowski, Dr. Caleb Stowell e Craig Szela na preparação deste artigo. Para ler mais Medição de valor e resultados "What Is Value in Health Care?" (O que é valor na assistência médica?) por M.E. Porter, New England Journal of Medicine, 2010 Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results, de M.E. Porter e E.O. Teisberg, Harvard Business Review Press, 2006 "A Strategy for Health Care Reform: Towards a Value-Based System", de M.E. Porter, New England Journal of Medicine, 2009 Custeio baseado em atividades orientado pelo tempo Time-Driven Activity-Based Costing: A Simpler and More Powerful Path to Higher Profits, de R.S. Kaplan e S.R. Anderson, Harvard Business Review Press, 2007 Cost and Effect: Using Integrated Cost Systems To Drive Profitability and Performance, de R.S. Kaplan e R. Cooper, Harvard Business Review Press, 1998

A grande ideia: como resolver a crise de custos no setor de saúde

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