La gran idea: cómo resolver la crisis de costes de la atención sanitaria

Vea la entrevista en vídeo con Robert S. Kaplan y Michael E. Porter, "Cómo resolver la crisis de costes de la atención sanitaria". Escuche la entrevista con Robert S. Kaplan. Descargue este podcast Los costes sanitarios en EE.UU. superan actualmente el 17% del PIB y siguen aumentando. Otros países gastan menos de su PIB en sanidad pero presentan la misma tendencia al alza. No es difícil encontrar explicaciones. El envejecimiento de la población y el desarrollo de nuevos tratamientos están detrás de parte del aumento. Los incentivos perversos también contribuyen: Los terceros pagadores (compañías de seguros y gobiernos) reembolsan por los procedimientos realizados más que por los resultados obtenidos, y los pacientes se responsabilizan poco del coste de los servicios sanitarios que demandan. Pero pocos reconocen una fuente más fundamental de la escalada de los costes: el sistema con el que se miden esos costes. Por decirlo sin rodeos, existe un desconocimiento casi total de cuánto cuesta prestar asistencia a los pacientes, y mucho menos de cómo se comparan esos costes con los resultados conseguidos. En lugar de centrarse en los costes de tratar a pacientes individuales con afecciones médicas específicas a lo largo de todo su ciclo asistencial, los proveedores agregan y analizan los costes a nivel de especialidad o de departamento de servicios. Para empeorar las cosas, los participantes en el sistema sanitario ni siquiera se ponen de acuerdo sobre lo que entienden por costes. Cuando los políticos y los responsables políticos hablan de reducción de costes y de "doblar la curva de costes", normalmente se refieren a cuánto pagan el gobierno o las aseguradoras a los proveedores, no a los costes en los que incurren los proveedores para prestar los servicios sanitarios. Recortar el reembolso a los pagadores reduce la factura que pagan las aseguradoras y disminuye los ingresos de los proveedores, pero no hace nada por reducir los costes reales de la prestación de los servicios sanitarios. Los proveedores participan de esta confusión. A menudo asignan sus costes a procedimientos, departamentos y servicios basándose no en los recursos reales utilizados para prestar la atención, sino en cuánto se les reembolsa. Pero el propio reembolso se basa en suposiciones arbitrarias e inexactas sobre la intensidad de la atención. Los sistemas de cálculo de costes deficientes tienen consecuencias desastrosas. Es un axioma de gestión bien conocido que lo que no se mide no se puede gestionar ni mejorar. Como los proveedores no entienden bien sus costes, son incapaces de vincularlos a las mejoras de los procesos o a los resultados, lo que les impide realizar reducciones de costes sistémicas y sostenibles. En su lugar, los proveedores (y los pagadores) recurren a acciones simplistas como recortes generalizados en los servicios caros, la remuneración del personal y el número de empleados. Pero imponer límites arbitrarios al gasto en componentes discretos de la atención, o en categorías específicas de gastos por concepto (line item), sólo consigue ahorros marginales que a menudo conducen a costes totales más elevados de los sistemas y a peores resultados. Por ejemplo, cuando los pagadores introducen copagos elevados para limitar el uso de medicamentos caros, los costes pueden dispararse en otras partes del sistema en caso de que la salud general de los pacientes se deteriore y requieran posteriormente más servicios. La mala medición de los costes también ha dado lugar a enormes subvenciones cruzadas entre servicios. Los proveedores reciben generosos reembolsos por algunos servicios e incurren en pérdidas en otros. Estas subvenciones cruzadas introducen importantes distorsiones en la oferta y la eficacia de la atención. La incapacidad para medir adecuadamente el coste y compararlo con los resultados está en la raíz del problema de los incentivos en la atención sanitaria y ha retrasado gravemente el cambio hacia enfoques de reembolso más eficaces. Por último, una medición deficiente de los costes y los resultados también significa que los proveedores eficaces y eficientes quedan sin recompensa, mientras que los ineficaces tienen pocos incentivos para mejorar. De hecho, las instituciones pueden verse penalizadas cuando las mejoras que introducen en tratamientos y procesos reducen la necesidad de servicios altamente reembolsados. Sin una medición adecuada, la sana dinámica de la competencia -en la que los proveedores de mayor valor se expanden y prosperan- se rompe. En su lugar, tenemos una competencia de suma cero en la que los proveedores de atención sanitaria destruyen valor centrándose en servicios altamente reembolsados, trasladando costes a otras entidades o persiguiendo reducciones de costes de concepto (line item) poco sistemáticas e ineficaces. Las actuales iniciativas de reforma sanitaria agravarán la situación al aumentar el acceso a un sistema ineficiente sin abordar el problema fundamental del valor: cómo ofrecer mejores resultados a un coste total menor. El remedio a la crisis de costes no requiere avances de la ciencia médica ni una nueva regulación gubernamental. Simplemente requiere una nueva forma de medir con precisión los costes y compararlos con los resultados. Afortunadamente, podemos cambiar este estado de cosas. Y el remedio no requiere avances de la ciencia médica ni una nueva regulación gubernamental. Simplemente requiere una nueva forma de medir con precisión los costes y compararlos con los resultados. Nuestro planteamiento hace que sean los pacientes y sus afecciones -y no las unidades departamentales, los procedimientos o los servicios- la unidad fundamental de análisis para medir los costes y los resultados. Las experiencias de varias instituciones importantes que aplican actualmente el nuevo enfoque -el Centro de Cabeza y Cuello del MD Anderson Cancer Center de Houston, el Programa de Labio Leporino y Paladar Hendido del Children's Hospital de Boston y las unidades que realizan prótesis de rodilla en la Schön Klinik de Alemania y el Brigham & Women's Hospital de Boston- confirman nuestra creencia de que introducir prácticas precisas de medición de costes y valor en la prestación de asistencia sanitaria puede tener un impacto transformador. Comprender el valor de la atención sanitaria El objetivo adecuado para cualquier sistema de prestación de asistencia sanitaria es mejorar el valor que se ofrece a los pacientes. El valor en la atención sanitaria se mide en términos de los resultados obtenidos en los pacientes por cada dólar gastado. Lo que importa no es el número de servicios diferentes prestados ni el volumen de servicios prestados, sino el valor. Más cuidados y más caros no son necesariamente mejores cuidados. Para gestionar adecuadamente el valor, tanto los resultados como el coste deben medirse a nivel del paciente. Los resultados y el coste medidos deben abarcar todo el ciclo asistencial de la afección médica concreta del paciente, que a menudo implica a un equipo con múltiples especialidades que realizan múltiples intervenciones, desde el diagnóstico hasta el tratamiento y la gestión continua. Una afección médica es un conjunto interrelacionado de circunstancias del paciente que se abordan mejor de forma coordinada y debe definirse de forma amplia para incluir las complicaciones y comorbilidades comunes. El coste del tratamiento de un paciente con diabetes, por ejemplo, debe incluir no sólo los costes asociados a la atención endocrinológica sino también los costes de la gestión y el tratamiento de afecciones asociadas como la enfermedad vascular, la enfermedad retiniana y la enfermedad renal. En el caso de la atención primaria y preventiva, la unidad de medida del valor es una población de pacientes concreta, es decir, un grupo con necesidades de atención primaria similares, como los niños sanos o los ancianos frágiles y con múltiples afecciones crónicas. Exploremos el primer componente de la ecuación del valor de la atención sanitaria: los resultados sanitarios. Los resultados de cualquier afección médica o población de pacientes deben medirse en múltiples dimensiones, como la supervivencia, la capacidad de funcionamiento, la duración de los cuidados, las molestias y complicaciones y la sostenibilidad de la recuperación. Una mejor medición de los resultados conducirá, por sí misma, a mejoras significativas en el valor de la atención sanitaria prestada, ya que los incentivos de los proveedores se alejan de la realización de servicios altamente reembolsados y se dirigen hacia la mejora del estado de salud de los pacientes. Los enfoques para medir los resultados de la atención sanitaria se han descrito anteriormente, sobre todo en el artículo de Michael Porter publicado en 2010 en el New England Journal of Medicine, "¿Qué es el valor en la atención sanitaria?" Mientras que la medición de los resultados médicos ha recibido una atención creciente, la medición de los costes necesarios para ofrecer esos resultados, el segundo componente de la ecuación del valor, ha recibido mucha menos atención. En el marco del valor, el coste relevante es el coste total de todos los recursos -personal clínico y administrativo, medicamentos y otros suministros, dispositivos, espacio y equipamiento- utilizados durante el ciclo completo de atención de un paciente para una afección médica específica, incluido el tratamiento de las complicaciones asociadas y las comorbilidades comunes. Aumentamos el valor de la atención sanitaria prestada a los pacientes mejorando los resultados con costes similares o reduciendo los costes totales que conlleva la atención de los pacientes manteniendo la calidad de los resultados. Un poderoso impulsor del valor en la atención sanitaria es que unos mejores resultados suelen ir de la mano de unos menores costes totales del ciclo asistencial. Gastar más en la detección precoz y un mejor diagnóstico de las enfermedades, por ejemplo, ahorra sufrimiento a los pacientes y a menudo conduce a una atención posterior menos compleja y menos costosa. Reducir los retrasos en el diagnóstico y el tratamiento limita el deterioro de la salud y también disminuye los costes al reducir los recursos necesarios para la atención. De hecho, el potencial para mejorar los resultados al tiempo que se reducen los costes es mayor en la atención sanitaria que en cualquier otro campo que hayamos encontrado. La clave para liberar este potencial es combinar un sistema preciso de medición de costes con la medición sistemática de los resultados. Con estas poderosas herramientas, los proveedores de atención sanitaria pueden utilizar el personal médico, los equipos, las instalaciones y los recursos administrativos de forma mucho más eficiente, agilizar el recorrido de los pacientes por el sistema y seleccionar los enfoques de tratamiento que mejoran los resultados al tiempo que eliminan los servicios que no lo hacen. Los retos del cálculo de costes sanitarios La medición precisa de los costes en la atención sanitaria es todo un reto, en primer lugar por la complejidad de la propia prestación sanitaria. El tratamiento de un paciente implica muchos tipos diferentes de recursos -personal, equipos, espacio y suministros-, cada uno con capacidades y costes diferentes. Estos recursos se utilizan en procesos que comienzan con el primer contacto del paciente con la organización y continúan a través de un conjunto de consultas clínicas, tratamientos y procesos administrativos hasta que finaliza la atención del paciente. El camino que recorre el paciente a través del sistema depende de su estado de salud. El ya de por sí complejo camino de la atención se complica aún más por la forma tan fragmentada en que se presta la asistencia sanitaria hoy en día. Numerosas unidades organizativas distintas y en gran medida independientes intervienen en el tratamiento de la afección de un paciente. La atención también es idiosincrásica; los pacientes con la misma afección suelen seguir caminos diferentes a través del sistema. La falta de estandarización se deriva en cierta medida de la naturaleza artesanal de la práctica médica: los médicos de la misma unidad organizativa que realizan el mismo proceso médico (por ejemplo, la sustitución total de rodilla) suelen utilizar procedimientos, fármacos, dispositivos, pruebas y equipos diferentes. En términos operativos, se podría describir la atención sanitaria actual como un taller de trabajo altamente personalizado. Los sistemas de cálculo de costes existentes, que miden los costes de los distintos departamentos, servicios o actividades de apoyo, a menudo fomentan el desplazamiento de los costes de un tipo de servicio o proveedor a otro, o al pagador o consumidor. La microgestión de los costes a nivel de unidad organizativa individual hace poco por reducir el coste total o mejorar el valor, y de hecho puede destruir valor al reducir la eficacia de la atención y aumentar los costes administrativos. (Para más información sobre los problemas de los actuales sistemas de cálculo de costes, véanse las tres barras laterales sobre mitos). Mito nº 1: Los cargos son un buen sustituto de los costes del proveedor. La confusión generalizada entre lo que cobra un proveedor, lo que realmente se le reembolsa y sus costes es un obstáculo importante para reducir el coste de la atención sanitaria. Los proveedores han agravado este problema estructurando aspectos importantes de sus sistemas de cálculo de costes en torno a la forma en que se les reembolsa. En EE.UU., esto es en parte un artefacto histórico del sistema de reembolso Medicare de coste incrementado, que exige que los departamentos de los hospitales preparen un Informe de Costes de Medicare (MCR) anual, en el que se detallen los costes y los cargos por departamento. En lugar de desarrollar y mantener sistemas de cálculo de costes precisos que se basen en el uso real de los recursos, al margen de la norma reglamentaria exigida para el reembolso, los hospitales optaron por sistemas basados en el reembolso. Lamentablemente, ese enfoque era defectuoso desde el principio porque se basaba en el uso de datos muy agregados para estimar los costes y en la suposición profundamente errónea de que cada evento facturable en un departamento tiene el mismo margen de beneficio. El cálculo de costes basado en el reembolso también entierra los costes de eventos valiosos pero no facturables, como las consultas de los pacientes, en grandes fondos de gastos generales que se asignan de forma arbitraria e inexacta a los eventos facturables. Aunque los sistemas de cálculo de costes de los servicios médicos difieren de los utilizados por los hospitales, adolecen de los mismos problemas. Como en el caso de los hospitales, a los médicos estadounidenses no se les reembolsa en función del uso de recursos de un paciente individual, sino en función de estimaciones medias de las demandas relativas -unidades de valor relativo, o RVU- en mano de obra médica, gastos de la consulta y gastos por mala praxis en la realización de actividades facturables. Estas estimaciones de recursos se derivan de paneles de especialidades y encuestas nacionales a médicos, que salen ganando si sobrestiman el tiempo y la complejidad de su trabajo. A pesar del visto bueno exigido por los pagadores gubernamentales, las estimaciones de las RVU no se miden ni confirman sistemáticamente en los entornos de práctica. Reembolsar a los médicos sobre la base de estimaciones muy agregadas y probablemente inexactas de sus costes introduce importantes problemas de incentivos en el sistema sanitario. Pero los problemas se agravan cuando las tasas de reembolso se utilizan también para asignar los costes de los médicos a los pacientes, un propósito para el que nunca fueron concebidas. Tenemos que abandonar la idea de que los cargos facturados o los reembolsos pagados reflejan de algún modo los costes. En realidad, el coste de utilizar un recurso -un médico, una enfermera, un gestor de casos, una pieza de equipo o un metro cuadrado de espacio- es el mismo tanto si el recurso presta un servicio poco remunerado como si lo hace con un alto nivel de reembolso. El coste depende de cuánto de la capacidad disponible de un recurso (tiempo) se utiliza en la atención a un paciente concreto, no del cargo o reembolso por el servicio, o de si se reembolsa en absoluto. Mito nº 2: Los gastos generales de los hospitales son demasiado complejos para asignarlos con precisión. La mayoría de los dirigentes sanitarios acabarán aceptando la idea de que los costes directos de la atención al paciente, como los de enfermeras, médicos y material fungible (medicamentos, vendas y jeringuillas), deben asignarse con mayor precisión a cada paciente. Pero muchos dirigentes creen que la asignación de los costes de las unidades indirectas y de apoyo sólo puede hacerse con métodos burdos y arbitrarios, a menudo disfrazados para parecer sofisticados. Normalmente, utilizan un método de "mantequilla de cacahuete", que reparte los gastos indirectos y de apoyo entre las actividades facturables de cada departamento (véase el Mito nº 1) utilizando métricas como el tamaño de los costes directos, el recuento de personal, la duración de la estancia, el espacio físico asignado, el número de pacientes, el número de procedimientos, las RVU suministradas o la relación entre costes y gastos (Mito nº 1 de nuevo). El efecto de estas asignaciones arbitrarias de los departamentos de apoyo sobre el coste medido de los servicios puede ser profundo. En el pasado, Schön Klinik, al igual que otros hospitales de Alemania, había reducido la capacidad de sus unidades de rehabilitación de reemplazo total de rodilla en parte porque el sistema de costes existente las presentaba como menos rentables que las unidades de cuidados agudos. Durante el proyecto piloto de costes de Schön Klinik, el equipo del proyecto descubrió que el sistema de costes existente asignaba los costes de los departamentos de apoyo en gran medida en función de la duración de la estancia del paciente y no del uso que éste hacía de los recursos de apoyo. Dado que los pacientes de prótesis total de rodilla de Schön pasaban el 75% de su estancia en el centro de rehabilitación, a la rehabilitación se le había asignado alrededor del 75% de los costes del departamento de apoyo. Sin embargo, el análisis TDABC demostró que la demanda de muchos servicios de la unidad de apoyo, como la facturación médica, es mucho mayor durante los días que un paciente pasa en el centro de cuidados intensivos que durante los días de rehabilitación. Con los costes de apoyo correctamente asignados, el centro de rehabilitación mostró una mayor rentabilidad. Schön Klinik empezó a contemplar la ampliación de su capacidad de rehabilitación -una inversión completa de su decisión anterior- y se centró más intensamente en reducir los costes de apoyo incurridos durante la estancia en el centro de agudos. Una vez asignados con precisión los costes indirectos, los gestores y los médicos pueden buscar formas de reducir la demanda de servicios del departamento de apoyo y mejorar la eficacia con la que se prestan. Eso, a su vez, permitirá a las organizaciones reducir su gasto en estos recursos. Mito nº 3: La mayoría de los costes sanitarios son fijos. Muchos participantes en el sistema sanitario, incluidos economistas y contables, creen que la mayoría de los costes de la atención sanitaria son fijos porque gran parte de la atención se presta utilizando personal, espacio y equipos compartidos. El resultado de este pensamiento erróneo es que los esfuerzos de reducción de costes tienden a centrarse sólo en la pequeña fracción de los costes que se consideran variables, como los medicamentos y los suministros, que a veces se denominan costes marginales o incrementales. Este mito también motiva a algunas organizaciones sanitarias a expandirse mediante fusiones, adquisiciones y crecimiento orgánico para cosechar economías de escala repartiendo sus costes fijos entre un mayor volumen de negocio. Pero si la mayoría de los costes sanitarios fueran realmente fijos, no tendríamos el problema de costes sanitarios que tenemos hoy. Si la mayoría de los costes fueran fijos, el crecimiento de la demanda de atención sanitaria aumentaría sólo esa pequeña fracción de costes que son variables, lo que llevaría a unos costes medios más bajos en el sistema, y no a la parte dramáticamente más alta del PIB que se dedica ahora a la atención sanitaria. Para entender por qué la mayoría de los costes de la atención sanitaria no son fijos, empecemos por los costes de personal, que suelen representar al menos el 50% de los costes totales de los proveedores de atención sanitaria, según las estadísticas de la Asociación Americana de Hospitales. Pista: Los costes de personal no son fijos. Los ejecutivos de los hospitales pueden fijar la cantidad, la combinación y la remuneración de su personal cada año, o incluso con más frecuencia. Los costes de personal son fijos sólo cuando los ejecutivos permiten que lo sean. La afirmación de que los costes de personal son fijos es un reflejo de la falta de atención de la dirección, no de la naturaleza de dichos costes. Los costes de espacio tampoco son fijos. El espacio es quizá el recurso más fungible de una organización. Si se reduce la demanda de espacio, las unidades pueden consolidarse en un espacio más pequeño y el espacio sobrante puede reutilizarse, venderse o subarrendarse. Del mismo modo, los costes de equipamiento pueden evitarse si los cambios en los procesos, los protocolos de tratamiento o la mezcla de pacientes eliminan la demanda de los recursos. Los equipos que ya no se necesiten pueden retirarse o venderse a otras instituciones sanitarias que estén ampliando su capacidad. En conjunto, estimamos que más del 95% de lo que los gestores sanitarios consideran costes fijos están en realidad bajo su control y, por tanto, no son realmente fijos. Cualquier sistema de cálculo de costes preciso debe, a un nivel fundamental, contabilizar los costes totales de todos los recursos utilizados por un paciente a medida que atraviesa el sistema. Eso significa hacer un seguimiento de la secuencia y la duración de los procesos clínicos y administrativos utilizados por los pacientes individuales, algo que la mayoría de los sistemas de información hospitalaria actuales son incapaces de hacer. Esta deficiencia puede subsanarse; los avances tecnológicos pronto mejorarán en gran medida la capacidad de los proveedores para rastrear el tipo y la cantidad de recursos utilizados por pacientes individuales. Mientras tanto, es posible determinar las trayectorias predominantes seguidas por los pacientes con una enfermedad concreta, como han hecho nuestros centros piloto. Con buenas estimaciones de la trayectoria típica que sigue un paciente individual para una afección médica, los proveedores pueden utilizar el sistema de cálculo de costes basado en actividades en función del tiempo (TDABC) para asignar costes de forma precisa y relativamente fácil a cada paso del proceso a lo largo de la trayectoria. Esta versión mejorada del cálculo de costes por actividades requiere que los proveedores estimen sólo dos parámetros en cada paso del proceso: el coste de cada uno de los recursos utilizados en el proceso y la cantidad de tiempo que el paciente pasa con cada recurso. (Véase "Time-Driven Activity-Based Costing", HBR 2004, de Robert S. Kaplan y Steven R. Anderson). En su aplicación inicial, un sistema de cálculo de costes de este tipo puede parecer complejo. Pero la complejidad no surge de la metodología, sino del idiosincrático sistema de prestación actual, con sus procesos poco documentados para tratar a pacientes con afecciones concretas y su incapacidad para asignar las categorías de activos y gastos a los procesos de los pacientes. A medida que los proveedores de asistencia sanitaria empiecen a reorganizarse en unidades centradas en las afecciones, normalicen sus protocolos y procesos de tratamiento y mejoren sus sistemas de información, el uso del sistema TDABC será mucho más sencillo. Para ver cómo funciona TDABC en el contexto de la atención sanitaria, primero exploraremos un ejemplo simplificado. Cálculo del coste del paciente: Un ejemplo sencillo Consideremos al paciente Jones, que realiza una visita ambulatoria a una clínica. Para calcular el coste total de la atención de Jones, primero identificamos los procesos a los que se somete y los recursos utilizados en cada proceso. Supongamos que Jones utiliza un proceso administrativo para la facturación, el registro y la obtención de documentación para el reembolso a terceros; y un proceso clínico para el tratamiento. Sólo se necesitan tres recursos clínicos: un administrador (Allen), una enfermera (White) y un médico (Green). Comenzamos estimando el primero de los dos parámetros: la cantidad de tiempo (capacidad) que el paciente utiliza de cada recurso en cada proceso. A partir de la información facilitada por los tres empleados, sabemos que Jones pasó 18 minutos (0,3 horas) con el administrador Allen, 24 minutos (0,4 horas) con la enfermera White para un examen preliminar y nueve minutos (0,15 horas) con el médico Green para el examen directo y la consulta. A continuación, calculamos la tasa de coste de capacidad de cada recurso -es decir, cuánto cuesta, por hora o por minuto, que un recurso esté disponible para el trabajo relacionado con el paciente- utilizando la siguiente ecuación: El numerador agrega todos los costes asociados al suministro de un recurso sanitario, como Allen, White o Green. Comienza con la remuneración completa de cada persona, incluido el salario, los impuestos sobre la nómina y las prestaciones complementarias como el seguro médico y las pensiones. A eso se añaden los costes de todos los demás recursos asociados que permiten que Allen, White y Green estén disponibles para la atención al paciente. Estos suelen incluir una parte proporcional de los costes relacionados con la supervisión de los empleados, el espacio (las oficinas que utiliza cada miembro del personal) y el equipamiento, la tecnología de la información y las telecomunicaciones que cada uno utiliza en el curso normal de su trabajo. De este modo, el coste de muchos de los recursos compartidos o de apoyo de la organización puede asignarse a los recursos que interactúan directamente con el paciente. El coste de supervisión, por ejemplo, puede calcularse en función del número de personas que supervisa un responsable. Los costes de espacio están en función de la superficie ocupada y de las tarifas de alquiler; los costes de IT se basan en el uso que hace una persona de los ordenadores y de los productos y servicios de comunicaciones. Supongamos que hallamos que el coste total de la enfermera White es el siguiente: A continuación calculamos la disponibilidad de la enfermera White para atender a los pacientes: el denominador de nuestra ecuación de la tasa de coste de capacidad. Este cálculo parte de 365 días al año y resta todo el tiempo que el empleado no está disponible para trabajar. El cálculo para la enfermera White es el siguiente: Por lo tanto, la enfermera White está disponible para trabajar con pacientes 112 horas al mes (6 horas al día durante 18,7 días). Dividiendo el coste mensual del recurso (7.280 $) por la capacidad mensual (112 horas) obtenemos la tasa de coste de capacidad de la enfermera White: 65 $ por hora. Supongamos que cálculos similares arrojan unas tasas de coste de capacidad para el administrador Allen y el médico Green de 45 $ por hora y 300 $ por hora, respectivamente. Calculamos el coste total de la visita de Jones al centro simplemente multiplicando la tarifa de coste de capacidad de cada recurso por el tiempo (en horas) que Jones pasó utilizando el recurso y sumando después los componentes: Como demuestra este ejemplo, calcular con precisión el coste de la prestación de asistencia sanitaria es bastante sencillo con el sistema TDABC. Aunque hay que admitir que el ejemplo está simplificado, capta casi todos los conceptos fundamentales que cualquier proveedor de atención sanitaria necesita aplicar para calcular el coste de tratar a los pacientes a lo largo de sus ciclos completos de atención. Al capturar todos los costes a lo largo del ciclo completo de atención de la afección médica de un paciente individual, permitimos a los proveedores y pagadores abordar prácticamente cualquier cuestión de cálculo de costes. Los proveedores pueden agregar y analizar el coste de la atención de los pacientes por edad, sexo y comorbilidad, o por centro de tratamiento, médico, empleador y pagador. Pueden calcular los costes totales y medios de cualquier categoría o subcategoría de pacientes sin dejar de capturar los datos detallados sobre pacientes individuales necesarios para comprender las fuentes de variación de los costes dentro de cada categoría. El proceso de medición de costes Más allá del ejemplo simplificado, veamos ahora los siete pasos que nuestros centros piloto están utilizando para calcular los costes totales del tratamiento de sus poblaciones de pacientes. 1. Seleccionar la afección médica. Comenzamos especificando la afección médica (o población de pacientes) cuyo coste se va a calcular, incluidas las complicaciones y comorbilidades asociadas que afectan a los procesos y recursos utilizados durante la atención del paciente. Para cada afección, definimos el principio y el final del ciclo de atención al paciente. Para las afecciones crónicas, elegimos un ciclo de atención para un periodo de tiempo, como un año. 2. Definir la cadena de valor de prestación de cuidados. A continuación, especificamos la cadena de valor de la prestación de cuidados (CDVC), que traza las principales actividades implicadas en la atención de un paciente con una afección médica junto con sus ubicaciones. La CDVC centra a los proveedores en el ciclo asistencial completo en lugar de en los procesos individuales, la unidad de análisis típica de la mayoría de las mejoras de procesos y las iniciativas lean en la atención sanitaria. (La exposición "La cadena de valor de la prestación de cuidados" muestra la CDVC desarrollada con el centro piloto Brigham & Women's para pacientes con osteoartritis grave de rodilla). Esta visión global del ciclo de atención al paciente ayuda a identificar las dimensiones relevantes a lo largo de las cuales medir los resultados y es también el punto de partida para cartografiar los procesos que componen cada actividad. Haga clic aquí para ampliar la imagen del gráfico. 3. Elabore mapas de procesos de cada actividad de la prestación de cuidados al paciente. A continuación elaboramos mapas de procesos detallados para cada actividad de la cadena de valor de la prestación de cuidados. Los mapas de procesos abarcan los caminos que pueden seguir los pacientes a lo largo de su ciclo asistencial. Incluyen todos los recursos proveedores de capacidad (personal, instalaciones y equipos) implicados en cada proceso a lo largo del camino, tanto los utilizados directamente por el paciente como los necesarios para que los recursos primarios estén disponibles. (La exposición "Mapa del proceso de pacientes nuevos" muestra un mapa del proceso de un segmento del ciclo de atención al paciente en el Centro de Cabeza y Cuello del MD Anderson). Además de identificar los recursos proveedores de capacidad utilizados en cada proceso, identificamos los suministros consumibles (como medicamentos, jeringuillas, catéteres y vendas) utilizados directamente en el proceso. Estos no tienen por qué aparecer en los mapas de procesos. Haga clic aquí para ampliar la imagen del gráfico. Nuestros centros piloto utilizaron varios enfoques para crear los mapas de procesos. Algunos equipos de proyecto entrevistaron individualmente a los clínicos para conocer el flujo de pacientes, mientras que otros organizaron "reuniones de poder" en las que personas de múltiples disciplinas y niveles de gestión debatieron juntos el proceso. Incluso en esta fase temprana del proyecto, las sesiones identificaron en ocasiones oportunidades inmediatas de mejora del proceso y de los costes. 4. Obtener estimaciones de tiempo para cada proceso. También estimamos cuánto tiempo pasa cada proveedor u otro recurso con un paciente en cada paso del proceso. Cuando un proceso requiere varios recursos, estimamos el tiempo que necesita cada uno. Para los procesos de corta duración y poco costosos que varían poco entre pacientes, recomendamos utilizar tiempos estándar (en lugar de invertir recursos en registrar los reales). La duración real debe calcularse para los procesos que requieren mucho tiempo y son menos predecibles, especialmente los que implican a varios médicos y enfermeras que realizan actividades asistenciales complejas, como una cirugía mayor o el examen de pacientes con circunstancias médicas complicadas. La TDABC también es muy adecuada para captar el efecto de la variación del proceso en el coste. Por ejemplo, un paciente que necesita una laringoscopia como parte de su visita clínica requiere un paso adicional del proceso. La estimación del tiempo y los recursos incrementales asociados necesarios pueden añadirse fácilmente a la ecuación de tiempo global para ese paciente. (Véase de nuevo la ilustración del mapa de procesos). Para estimar los tiempos estándar y las ecuaciones de tiempo, nuestros centros piloto han considerado útil reunir a todas las personas implicadas en un conjunto de procesos para un debate centrado. En el futuro, esperamos que los proveedores utilicen dispositivos electrónicos portátiles, de código de barras y RFID para capturar los tiempos reales, especialmente si la TDABC se convierte en la norma generalmente aceptada para medir el coste de la atención al paciente. 5. Estimar el coste del suministro de recursos para la atención al paciente. En este paso, estimamos los costes directos de cada recurso implicado en la atención a los pacientes. Los costes directos incluyen la remuneración de los empleados, la depreciación o el arrendamiento de los equipos, los suministros u otros gastos de funcionamiento. Estos datos, recogidos del libro mayor, el sistema presupuestario y otros sistemas IT, se convierten en el numerador para calcular la tasa de coste de capacidad de cada recurso. También debemos tener en cuenta el tiempo que muchos médicos, sobre todo en los centros médicos académicos, dedican a la docencia y a la investigación, además de a sus responsabilidades clínicas. Recomendamos estimar el porcentaje de tiempo que un médico dedica a actividades clínicas y, a continuación, multiplicar la retribución del médico por este porcentaje para obtener la cantidad de retribución que corresponde al trabajo clínico del médico. El resto de la remuneración debe asignarse a actividades docentes y de investigación. A continuación, identificamos los recursos de apoyo necesarios para abastecer a los recursos primarios que prestan atención al paciente. Para los recursos de personal, como se ilustra en el ejemplo del paciente Jones, éstos incluyen la supervisión de los empleados, el espacio y el mobiliario (áreas de oficina y de tratamiento de pacientes) y las funciones corporativas que apoyan a los empleados que están de cara al paciente. Al calcular el coste de los suministros, incluimos el coste de los recursos utilizados para adquirirlos y ponerlos a disposición del paciente durante el proceso de tratamiento (por ejemplo, la compra, la recepción, el almacenamiento, la esterilización y la entrega). Por último, tenemos que asignar los costes de los departamentos y actividades que apoyan el trabajo de cara al paciente. Mapeamos esos procesos como hicimos en el paso 3 y luego calculamos y asignamos los costes a los recursos de cara al paciente en función de sus demandas de los servicios de esos departamentos, utilizando el proceso que se describirá en el paso 6. Este enfoque de la asignación de los costes de apoyo representa un cambio importante con respecto a la práctica actual. Para ilustrarlo, comparemos la asignación de los recursos necesarios en un departamento centralizado para esterilizar dos tipos de kits de herramientas quirúrgicas, los utilizados para la sustitución total de rodilla y los utilizados para el bypass cardíaco. Los sistemas de costes existentes tienden a asignar costes de esterilización más elevados a los casos de bypass cardíaco que a los de sustitución de rodilla porque los cargos (o costes directos) son más elevados para un bypass cardíaco que para una sustitución de rodilla. Con TDABC, sin embargo, hemos aprendido que se requiere más tiempo y gastos para esterilizar las herramientas de cirugía de rodilla, que suelen ser más complejas, por lo que deberían asignarse costes de esterilización relativamente más elevados a las prótesis de rodilla. A la hora de calcular los costes de los departamentos de apoyo, una buena pauta es la "regla de 1". Las funciones de apoyo que sólo tienen un empleado pueden tratarse como un coste fijo; pueden no asignarse en absoluto o asignarse utilizando un método simplista, como se hace actualmente. Pero los departamentos que tienen más de una persona o más de una unidad de cualquier recurso representan costes variables. La carga de trabajo de estos departamentos se ha ampliado debido al aumento de la demanda de los servicios y productos que prestan. Sus costes deben y pueden asignarse en función de los procesos de los pacientes que crean la demanda de sus servicios. Los equipos de proyecto encargados de estimar el coste de suministrar recursos -el numerador de la tasa de coste de capacidad- deben tener experiencia en finanzas, recursos humanos y sistemas de información. Pueden hacer este trabajo en paralelo con el mapeo de procesos y la estimación de tiempos (pasos 3 y 4) realizados por clínicos y miembros del equipo con experiencia en gestión de calidad y mejora de procesos. 6. Estime la capacidad de cada recurso y calcule la tasa de coste de capacidad. La determinación de la capacidad práctica de los empleados -el denominador en la ecuación de la tasa de coste de capacidad- requiere tres estimaciones de tiempo, que se recopilan de los registros de RRHH y otras fuentes: a. El número total de días que cada empleado trabaja realmente cada año. b. El número total de horas al día que el empleado está disponible para trabajar. c. El número medio de horas por día de trabajo utilizadas para el trabajo no relacionado con los pacientes, como descansos, formación, educación y reuniones administrativas. En el caso de los médicos que dividen su tiempo entre actividades clínicas, de investigación y educativas, restamos el tiempo dedicado a actividades de investigación y educativas para obtener el número de horas al mes que están disponibles para el trabajo clínico. Para los recursos de equipamiento, medimos la capacidad estimando el número de días al mes y el número de horas al día que se puede utilizar cada equipo. Esto representa el límite superior de la capacidad del equipo. La utilización real de la capacidad de gran parte de los equipos sanitarios es a veces inferior porque la capacidad de los equipos se suministra en grandes lotes. Por ejemplo, supongamos que un equipo puede realizar 10.000 análisis de sangre al mes. Un hospital decide comprar el equipo sabiendo que sólo necesita procesar 6.000 análisis al mes. En este caso, hacemos un ajuste: El sistema de cálculo de costes debe utilizar el tiempo necesario para realizar 6.000 pruebas como capacidad del recurso. De lo contrario, las pruebas realmente realizadas con el equipo sólo cubrirán, en el mejor de los casos, el 60% de su coste. Si posteriormente el proveedor acaba utilizando el equipo para un número mayor de pruebas, puede ajustar la tasa de capacidad en consecuencia. Este tratamiento de la capacidad sigue la regla de 1 y debe aplicarse cuando la organización sólo dispone de una unidad del equipo. Supongamos ahora que un proveedor tiene 12 instalaciones que utilizan cada una un equipo capaz de realizar 10.000 análisis de sangre al mes, pero cada instalación realiza sólo 6.000 análisis al mes. En ese caso, la capacidad de cada unidad de recursos debería fijarse en la totalidad de las 10.000 pruebas mensuales, no en su número previsto. Queremos que el sistema señale el coste de la capacidad no utilizada cuando un proveedor opte por suministrar capacidad en varias ubicaciones o instalaciones en lugar de consolidar su uso de equipos caros. Además del carácter global con el que se adquiere la capacidad, deben tenerse en cuenta factores como los picos de demanda, la capacidad de sobrecarga y la capacidad adquirida para un crecimiento futuro. Esto se aplica tanto a los equipos como al personal. (Esos factores pueden incorporarse, pero su tratamiento queda fuera del alcance de este artículo). En la práctica, hemos comprobado que la infrautilización de la capacidad de los equipos costosos no suele ser una decisión consciente, sino un fallo del sistema de cálculo de costes a la hora de proporcionar visibilidad sobre la utilización de los recursos. Ese problema se corrige con el enfoque TDABC. Más adelante en el artículo describiremos las posibilidades de mejorar la utilización de la capacidad de los recursos. Para calcular la tasa de coste de capacidad del recurso, simplemente dividimos el coste total del recurso (paso 5) por su capacidad práctica (paso 6) para obtener una tasa, medida en dólares o euros por unidad de tiempo, normalmente una hora o un minuto. 7. Calcule el coste total de la atención al paciente. Los pasos 3 a 6 establecen la estructura y los componentes de datos del sistema TDABC. En el último paso, el equipo del proyecto calcula el coste total del tratamiento de un paciente simplemente multiplicando las tasas de coste de capacidad (incluidos los costes de apoyo asociados) de cada recurso utilizado en el proceso de cada paciente por las cantidades de tiempo que el paciente pasó con el recurso (paso 4). Sume todos los costes de todos los procesos utilizados durante el ciclo completo de atención al paciente para obtener el coste total de la atención al paciente. Oportunidades para mejorar el valor Nuestro nuevo enfoque implica activamente a los médicos, los equipos clínicos, el personal administrativo y los profesionales de las finanzas en la creación de los mapas de procesos y la estimación de los costes de los recursos implicados en el tratamiento de los pacientes a lo largo de su ciclo asistencial. De este modo se salva la histórica división entre gestores y equipos clínicos que a menudo ha provocado tensiones y estancamientos en torno a las medidas de reducción de costes. TDABC construye una plataforma de información común que dará rienda suelta a la innovación basada en una comprensión compartida de los procesos reales de atención. Incluso en nuestro centro piloto Schön Klinik, que ya contaba con un excelente sistema de control de costes departamental, la introducción de TDABC reveló nuevas y potentes formas de mejorar sus procesos y reestructurar la prestación de cuidados. Aprovechar estas oportunidades de creación de valor -antes ocultas por unos sistemas de cálculo de costes inadecuados y aislados- es la clave para resolver el problema de los costes sanitarios. Examinemos algunas de las oportunidades más prometedoras que revela un cálculo de costes adecuado. Eliminar las variaciones innecesarias de los procesos y los procesos que no añaden valor. En nuestros proyectos piloto, hemos documentado variaciones significativas en los procesos, herramientas, equipos y materiales utilizados por los médicos que realizan el mismo servicio dentro de la misma unidad en el mismo centro. Por ejemplo, en el reemplazo total de rodilla, los cirujanos utilizan diferentes implantes, kits quirúrgicos, campanas de cirujano y suministros, introduciendo así una variación sustancial de los costes en el tratamiento de pacientes con la misma afección en el mismo centro. La unidad quirúrgica mide ahora los costes y los resultados que produce cada cirujano. Como resultado, los responsables de la práctica clínica pueden mantener debates más constructivos y mejor informados sobre la mejor forma de estandarizar los procesos de atención y tratamiento para reducir los costes de la variabilidad y limitar el uso de enfoques y materiales caros que no conducen de forma demostrable a una mejora de los resultados. Además de reducir las variaciones de los procesos, nuestros centros piloto han eliminado pasos o procesos enteros que no mejoraban los resultados. Schön Klinik, por ejemplo, redujo los costes reduciendo la amplitud de las pruebas incluidas en su panel común de laboratorio tras comprobar que muchas de ellas no aportaban información nueva que permitiera mejorar los resultados. Comparar las prácticas de distintos países para una misma afección también revela importantes oportunidades de mejora. El reembolso por un ciclo asistencial de reemplazo articular total en Alemania y Suecia es de aproximadamente 8.500 dólares, incluyendo todos los servicios médicos y técnicos y excluyendo únicamente la rehabilitación ambulatoria. La cifra comparable en los centros médicos estadounidenses es de 30.000 dólares o más. Dado que los proveedores de los tres países declaran, en conjunto, márgenes similares en la atención de prótesis articulares, es probable que los costes de los proveedores estadounidenses sean entre dos y tres veces superiores a los de sus homólogos europeos. Al comparar los mapas de procesos y los costes de los recursos para la misma afección médica en varios centros, podemos determinar qué parte de la diferencia de costes es atribuible a las variaciones en los procesos, los protocolos y la productividad y qué parte es atribuible a las diferencias en los costes de los recursos o los insumos, como los salarios y los precios de los implantes. Nuestra investigación inicial sugiere que, aunque los insumos son más caros en Estados Unidos, el mayor coste en los centros estadounidenses se debe principalmente a la menor productividad de los recursos. Mejorar la utilización de la capacidad de los recursos. El enfoque TDABC identifica qué parte de la capacidad de cada recurso se utiliza realmente para realizar los procesos y tratar a los pacientes frente a qué parte no se utiliza y está ociosa. Los gestores pueden ver claramente la cantidad y el coste de la capacidad de recursos no utilizada a nivel de médicos individuales, enfermeras, técnicos, piezas de equipamiento, administradores o unidades organizativas. Los datos sobre la utilización de los recursos también revelan dónde aumentar la oferta de determinados recursos para aliviar los procesos con cuellos de botella permitiría prestar una atención más puntual y atender a más pacientes con unos gastos sólo ligeramente superiores. Cuando los gestores tienen una mayor visibilidad de las áreas en las que existe una capacidad no utilizada sustancial y costosa, pueden identificar las causas profundas. Por ejemplo, parte de la infrautilización de espacios, equipos y personal costosos se debe a una mala coordinación y a los retrasos que se producen cuando un paciente pasa de una especialidad o servicio al siguiente. Otra causa de la baja utilización de los recursos es disponer de equipos especializados por si surge la necesidad. Algunos centros que atienden a pacientes con necesidades médicas imprevisibles y poco frecuentes toman la decisión deliberada de contar con capacidad adicional. En esos casos, la comprensión del coste real del exceso de capacidad debería desencadenar un debate sobre la mejor manera de consolidar el tratamiento de esos pacientes. Sin embargo, gran parte del exceso de capacidad de recursos no se debe a afecciones poco frecuentes o a un mal traspaso de pacientes, sino a la tendencia predominante de muchos hospitales y clínicas a prestar atención a casi todo tipo de problemas médicos. Esta fragmentación de las líneas de servicio introduce una costosa redundancia en todo el sistema sanitario. También puede dar lugar a resultados inferiores cuando los proveedores atienden un volumen bajo de casos de cada tipo. Un cálculo preciso de los costes proporciona a los gestores una valiosa herramienta para consolidar la atención a los pacientes para procedimientos de bajo volumen en menos instituciones, lo que reduciría los elevados costes de la capacidad no utilizada y mejoraría los resultados. Prestar los procesos adecuados en los lugares adecuados. Hoy en día, muchos servicios se prestan en instalaciones con recursos excesivos o diseñadas para el paciente más complejo y no para el paciente típico. Al medir con precisión el coste de la prestación de los mismos servicios en diferentes instalaciones, en lugar de utilizar cifras basadas en costes directos promediados y asignaciones imprecisas de gastos generales, los proveedores pueden ver las oportunidades de prestar determinados servicios en ubicaciones con los recursos adecuados y de menor coste. Este reajuste de la prestación de cuidados, ya en marcha en el Hospital Infantil de Boston, mejora el valor y la comodidad de los servicios más rutinarios tanto para los pacientes como para los cuidadores, al tiempo que permite a los centros terciarios concentrar sus recursos especializados en los cuidados verdaderamente complejos. Adecuar las habilidades clínicas al proceso. La utilización de los recursos también puede mejorarse examinando si todos los procesos que realizan actualmente los médicos y otros miembros cualificados del personal requieren su nivel de experiencia y formación. Los mapas de procesos elaborados para TDABC revelan a menudo oportunidades para que profesionales sanitarios debidamente cualificados pero de menor coste realicen algunos de los procesos que actualmente llevan a cabo los médicos sin afectar negativamente a los resultados. Tales sustituciones liberarían a médicos y enfermeras para que se centraran en sus funciones de mayor valor añadido. (Para ver un ejemplo de uno de nuestros centros piloto, consulte la barra lateral "Un centro oncológico pone en práctica el nuevo enfoque"). PILOTO: Un centro oncológico pone en práctica el nuevo enfoque, por Heidi W. Albright, MHA, y Thomas W. Feeley, MD El Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas es un Centro Oncológico Integral designado por el Instituto Nacional del Cáncer, situado en Houston, Texas. Atendiendo a más de 30.000 nuevos pacientes cada año, el MD Anderson representa aproximadamente el 20% de la atención oncológica dentro de la región de Houston y el 1% de la atención oncológica a nivel nacional. El MD Anderson es un centro centrado en la afección médica que proporciona una atención integrada e interdisciplinaria a lo largo de todo el ciclo asistencial. En colaboración con Michael Porter, nos embarcamos en un gran esfuerzo para ampliar la medición de los resultados clínicos, comenzando con un estudio de 2.468 pacientes en el Centro de Cabeza y Cuello, en 2008. Creamos el Instituto para la Excelencia en la Atención Oncológica en diciembre de 2008 para apoyar este esfuerzo. En 2010, con Robert Kaplan, pusimos en marcha un proyecto piloto, también dentro del Centro de Cabeza y Cuello, para evaluar la viabilidad de aplicar una contabilidad de costes moderna a la prestación de asistencia sanitaria. Tradicionalmente, en el MD Anderson utilizábamos un sistema de contabilidad de costes basado en cargos. Sin embargo, nos dimos cuenta de que su asignación de costes era problemática a varios niveles. Para empezar, los motores del coste en la atención sanitaria habían cambiado pero la metodología de asignación no, con el resultado de que nuestro cálculo de costes ya no reflejaba la realidad. Es más, el MD Anderson asignaba rutinariamente más costes a servicios que eran altamente reembolsados. Con la inminente reforma de la atención sanitaria, que iba a hacer que el sector pasara del reembolso de honorarios por servicio a los pagos agrupados o globales, necesitábamos un sistema de cálculo de costes que pudiera proporcionar costes más precisos a nivel de paciente por afección médica. Para determinar si el cálculo de costes basado en la actividad en función del tiempo (TDABC) proporcionaría este nivel de precisión, trabajamos con un equipo de médicos y miembros del personal financiero interno en un estudio piloto. El equipo comenzó desarrollando una cadena de valor de prestación de cuidados que trazaba el tratamiento completo de un paciente. Dentro de cada segmento de la atención -la clínica ambulatoria, el diagnóstico por imagen, el quirófano, la atención hospitalaria, la radioterapia y la administración de quimioterapia- creamos mapas de procesos que incluían también todos los recursos implicados. Cada segmento del mapa de procesos tardó aproximadamente 40 horas en completarse, con un equipo formado por un director de proyecto, un coordinador de proyecto, un experto en mapeo de procesos, personal financiero, directores clínicos y empresariales y miembros del personal de cada función que se mapeaba. (Véase un ejemplo en el anexo "Mapa del proceso de nuevos pacientes"). El nuevo proceso dio como resultado una reducción del 16% en el tiempo del proceso, una disminución del 12% en los costes del personal técnico y una reducción del 67% en los costes del personal profesional. A continuación, el equipo del proyecto calculó el tiempo necesario para realizar cada tarea y el coste de capacidad de cada proveedor de asistencia sanitaria. Validamos todos los pasos del proceso, las estimaciones de tiempo y los puntos de ramificación con la ayuda del personal sanitario de primera línea que realizaba realmente las tareas, no sólo los directores de departamento y los altos cargos. A continuación, estimamos el coste por paciente de cada paso del proceso. Inicialmente, examinamos sólo los costes de personal porque representaban aproximadamente el 75% de los costes totales del Centro de Cabeza y Cuello. Debido a las limitaciones de personal y tiempo, utilizamos un procedimiento aproximado en la primera pasada para asignar los gastos generales de los departamentos de apoyo. Nuestro estudio piloto también pretendía evaluar si el nuevo enfoque de cálculo de costes nos permitiría medir las consecuencias en los costes de los cambios en los procesos asistenciales. Examinamos el proceso de la visita de un paciente a nuestro Centro de Evaluación Anestésica (CAA), que tiene lugar antes de la intervención quirúrgica. El director médico del CAA había desarrollado dos iniciativas para mejorar el rendimiento: (1) implantar nuevas directrices clínicas para las pruebas diagnósticas preoperatorias y (2) reorganizar las tareas del personal, es decir, hacer que los auxiliares médicos realizaran algunas tareas que antes realizaban las enfermeras y utilizar a las enfermeras para realizar algunas tareas que antes realizaban los médicos. El equipo del proyecto elaboró mapas de procesos para el CAA antes y después de las mejoras de rendimiento y, a continuación, aplicó los costes del modelo TDABC a cada mapa. El proceso modificado dio como resultado una reducción del 16% (11 minutos) en el tiempo del proceso, una disminución del 12% en los costes del personal técnico y una reducción del 67% en los costes del personal profesional (médicos y otros proveedores). Los costes totales se redujeron un 36%, de aproximadamente 250 $ por paciente (incluidos los costes directos e indirectos) a 160 $. Nuestro sistema de cálculo de costes existente no podía proporcionar visibilidad sobre el ahorro de costes derivado de estas mejoras en los procesos. Para ver si las reducciones de costes afectaban a los resultados, examinamos las cancelaciones en el día de la cirugía debidas a un estudio preoperatorio inadecuado y descubrimos que este resultado crítico del proceso de evaluación de la anestesia no cambió. Así pues, el proceso más eficaz y menos costoso mejoró el valor. El TDABC, cuya implantación nos ha parecido sencilla, requiere una inversión de tiempo considerable para elaborar mapas de procesos para todas las áreas asistenciales. Pero esta inversión ha reportado beneficios adicionales al respaldar las oportunidades de mejora de los procesos y facilitar la estandarización de la atención. Quizá lo más importante sea que el nuevo enfoque de cálculo de costes nos ayuda a establecer prioridades para las mejoras de los procesos y a medir su impacto en los costes. Ahora estamos completando el análisis de los datos de nuestro proyecto piloto y extenderemos la metodología a todas nuestras demás unidades de atención oncológica integrada. A medida que fusionemos la medición continua de los resultados clínicos en cada uno de nuestros centros asistenciales con los costes a nivel de paciente para un ciclo asistencial completo, estaremos mejor posicionados para impulsar la mejora del valor y desarrollar precios agrupados para la asistencia clínica. A través de este trabajo, esperamos proporcionar pruebas convincentes del valor sanitario que la estrategia de tratamiento integral del cáncer del MD Anderson ofrece realmente. Heidi W. Albright es la directora del Instituto para la Excelencia en la Atención Oncológica del MD Anderson Cancer Center. Thomas W. Feeley es el profesor distinguido de anestesiología Helen Shafer Fly y el vicepresidente de operaciones médicas del MD Anderson Cancer Center. Acelerar el tiempo de ciclo Los proveedores de atención sanitaria tienen múltiples oportunidades de reducir los tiempos de ciclo para tratar a los pacientes, lo que a su vez reducirá la demanda de capacidad de recursos. Por ejemplo, reducir el tiempo que los pacientes tienen que esperar reducirá la demanda de supervisión de pacientes y de espacio. Acelerar el tiempo del ciclo también mejora los resultados, tanto al minimizar la duración de la incertidumbre y el malestar del paciente como al reducir el riesgo de complicaciones y minimizar la progresión de la enfermedad. A medida que los proveedores mejoren sus flujos de procesos y reduzcan la redundancia, sus pacientes ya no tendrán que ser tan "pacientes" mientras reciben un ciclo completo de cuidados. Optimizar a lo largo de todo el ciclo asistencial En la actualidad, los proveedores de asistencia sanitaria suelen organizarse en torno a especialidades y servicios, lo que complica la coordinación, interrumpe el flujo integrado y sin fisuras de los pacientes de un proceso al siguiente y da lugar a la duplicación de muchos procesos. En el proceso típico de prestación de cuidados, por ejemplo, los pacientes ven a varios proveedores en varios lugares y se someten a una interacción de programación, registro, consulta médica y trabajo de diagnóstico por separado para cada uno de ellos. Esto desperdicia recursos y genera retrasos. El modelo TDABC hace visibles los elevados costes de estos procesos administrativos y clínicos redundantes, motivando a los profesionales de distintos departamentos a trabajar juntos para integrar la atención entre departamentos y especialidades. Eliminar los procesos administrativos y clínicos innecesarios representa una de las mayores oportunidades para reducir los costes. Con una visión completa del tiempo y los recursos implicados, los proveedores pueden optimizar todo el ciclo asistencial, no sólo las partes. Los médicos y el personal pueden dedicar más tiempo y recursos a la parte inicial del ciclo asistencial -a actividades como la educación del paciente y las consultas con el equipo clínico- para reducir la probabilidad de que los pacientes sufran complicaciones y reingresos mucho más costosos más adelante en el ciclo. Además, este enfoque basado en recursos y procesos ofrece a los proveedores visibilidad sobre valiosos eventos no facturados en el ciclo asistencial. Estas actividades -como el tiempo de asesoramiento de las enfermeras, las llamadas telefónicas de los médicos a los pacientes y las reuniones del equipo de atención multidisciplinar- pueden contribuir a menudo de forma importante a la eficiencia y a unos resultados favorables. Dado que los sistemas existentes ocultan estos costes en los gastos generales (véase el mito nº 1), estos importantes elementos de la atención son propensos a minimizarse o a dejarse sin gestionar. Captar los payoffs "Calcular el rendimiento de la inversión de la mejora del rendimiento ha estado ausente de la mayoría de los debates sobre la mejora de la calidad en la atención sanitaria", nos dijo el Dr. Thomas Feeley del MD Anderson. "Cuando se realizan mediciones, las suposiciones suelen ser burdas, inexactas y, a veces, exageradas", añadió. "TDABC nos proporcionó una potente herramienta para modelizar realmente el efecto que una mejora tendrá en los costes". Un cálculo preciso de los costes permite calcular, validar y comparar fácilmente el impacto de las mejoras de los procesos. El gran payoff se produce cuando los proveedores utilizan un cálculo de costes preciso para traducir las distintas oportunidades de creación de valor en reducciones reales del gasto. Un hecho cruel de la vida es que los costes totales no se reducirán realmente a menos que los proveedores emitan menos nóminas y más pequeñas, consuman menos espacio (y menos caro), compren menos suministros y retiren o se deshagan del exceso de equipamiento. Enfrentados a la presión de los ingresos debido a la reducción de los reembolsos -sobre todo de programas gubernamentales como Medicare y Medicaid-, los proveedores utilizan hoy en día un enfoque de reducción de costes a base de hachazos, imponiendo recortes arbitrarios en todos los departamentos. Ese enfoque pone en peligro tanto la calidad como la oferta asistencial. Con un cálculo preciso de los costes, los proveedores pueden dirigir sus reducciones de costes a áreas en las que las mejoras reales en la utilización de los recursos y la eficacia de los procesos les permitan gastar menos sin tener que racionar la atención ni comprometer su calidad. Hoy en día, las organizaciones sanitarias, al igual que el resto de empresas, llevan a cabo arduos y largos procesos de presupuestación y planificación de la capacidad, a menudo acompañados de acaloradas discusiones, negociaciones de poder y frustración. Estas dificultades son sintomáticas de unos sistemas de cálculo de costes inadecuados y pueden evitarse. Cuando los proveedores comprenden los costes totales del tratamiento de los pacientes a lo largo de todo su ciclo asistencial, pueden contemplar enfoques de reembolso innovadores sin temor a sacrificar su sostenibilidad financiera. Un proceso presupuestario TDABC empieza por predecir el volumen y los tipos de pacientes que espera el proveedor. Utilizando estas previsiones combinadas con los mapas de procesos para tratar cada afección de los pacientes, los proveedores pueden predecir la cantidad de horas de recursos necesarias. A continuación, esto puede dividirse por la capacidad práctica de cada tipo de recurso para obtener estimaciones precisas de la cantidad de cada recurso necesaria para satisfacer la demanda prevista. Los presupuestos de gastos mensuales estimados para periodos futuros pueden obtenerse fácilmente multiplicando la cantidad de cada categoría de recurso necesaria por el coste mensual de cada recurso. De este modo, los gestores pueden hacer que prácticamente todos sus costes sean "variables". Pueden ver fácilmente cómo las mejoras en la eficiencia y las innovaciones en los procesos conducen a una reducción del gasto en recursos que ya no son necesarios. Los directivos también disponen de la información que necesitan para redistribuir los recursos liberados como resultado de las mejoras en los procesos. Los dirigentes obtienen una herramienta que nunca antes habían tenido: una forma de vincular las decisiones sobre las necesidades de los pacientes y los procesos de tratamiento directamente con el gasto en recursos. Reinventar el reembolso Si queremos detener la escalada de los costes totales de la atención sanitaria, hay que reducir el nivel de reembolso. Pero la forma de hacerlo tendrá profundas implicaciones para la calidad y la oferta de la atención sanitaria. Los recortes generalizados en el reembolso pondrán en peligro la calidad de la atención y probablemente conducirán a un racionamiento severo. Las reducciones que permiten mantener o mejorar la calidad de la atención deben basarse en un conocimiento preciso de los costes totales necesarios para lograr los resultados deseados al tratar a pacientes individuales con una determinada afección médica. El sistema actual de reembolso está desconectado de los costes y resultados reales y disuade a los proveedores y pagadores de introducir procesos más rentables para tratar a los pacientes. Con los inadecuados sistemas de cálculo de costes actuales, las tasas de reembolso se han basado a menudo en los cargos históricos. Ese enfoque ha introducido subvenciones cruzadas masivas que reembolsan generosamente algunos servicios y pagan muy por debajo de los costes por otros, lo que conduce a un exceso de oferta para los servicios bien reembolsados y a una prestación e innovación inadecuadas para los mal reembolsados. Un cálculo preciso de los costes permite calcular, validar y comparar fácilmente el impacto de las mejoras de los procesos. Sin embargo, ajustar únicamente el nivel de reembolso no será suficiente. Cualquier verdadera reforma de la atención sanitaria requerirá abandonar por completo el complejo sistema actual de pago por servicio. En su lugar, los pagadores deberían introducir un reembolso basado en el valor, como los pagos agrupados, que cubra el ciclo asistencial completo e incluya la atención de las complicaciones y las comorbilidades más comunes. El reembolso basado en el valor recompensa a los proveedores que ofrecen la mejor atención general al menor coste y que minimizan las complicaciones en lugar de crearlas. La falta de datos precisos sobre los costes que abarquen el ciclo completo de la atención a un paciente ha sido el principal obstáculo para la adopción de enfoques de reembolso alternativos, como el reembolso agrupado, que están más alineados con el valor. Creemos que las mejoras que proponemos en la medición de los costes, unidas a una mejor medición de los resultados, darán a los terceros pagadores la confianza necesaria para introducir métodos de reembolso que recompensen mejor el valor, reduzcan los incentivos perversos y fomenten la innovación de los proveedores. A medida que los proveedores empiecen a comprender los costes totales del tratamiento de los pacientes a lo largo de su ciclo asistencial completo, también podrán contemplar enfoques de reembolso innovadores sin temor a sacrificar su sostenibilidad financiera. Aquellos que ofrezcan los resultados sanitarios deseados de forma más rápida y eficiente, sin servicios innecesarios y con modelos de tratamiento probados y más sencillos no se verán penalizados por unos ingresos más bajos . --- Medir con precisión los costes y los resultados es la palanca más poderosa que tenemos hoy en día para transformar la economía de la atención sanitaria. A medida que los líderes de la atención sanitaria obtengan cifras de costes más precisas y adecuadas, podrán tomar decisiones audaces y políticamente difíciles para reducir los costes y, al mismo tiempo, mantener o mejorar los resultados. El Dr. Jens Deerberg-Wittram, alto ejecutivo de Schön Klinik, nos dijo: "Un buen sistema de cálculo de costes te indica qué áreas merece la pena abordar y te da confianza para mantener las difíciles discusiones con los profesionales médicos." A medida que los proveedores y los pagadores comprendan mejor los costes, verán numerosas oportunidades de lograr una verdadera "flexión de la curva de costes" desde dentro del sistema, no en respuesta a mandatos de arriba abajo. Un cálculo preciso de los costes también desbloquea toda una cascada de oportunidades, como la mejora de los procesos, una mejor organización de la atención y nuevos enfoques de reembolso que acelerarán el ritmo de la innovación y la creación de valor. Nos sorprende la magnitud de la oportunidad de reducir el coste de la prestación de asistencia sanitaria sin sacrificar los resultados. La medición precisa de los costes y los resultados es el secreto hasta ahora oculto para resolver la crisis de los costes de la atención sanitaria. Los autores desean agradecer la amplia e inestimable ayuda de Mary Witkowski, el Dr. Caleb Stowell y Craig Szela en la preparación de este artículo. Para más información Medir el valor y los resultados "¿Qué es el valor en la atención sanitaria?", por M.E. Porter, New England Journal of Medicine, 2010 Redefinir la atención sanitaria: Creating Value-Based Competition on Results, de M.E. Porter y E.O. Teisberg, Harvard Business Review Press, 2006 "Una estrategia para la reforma sanitaria: Hacia un sistema basado en el valor" de M.E. Porter, New England Journal of Medicine, 2009 Cálculo de costes por actividades en función del tiempo Contabilidad de costes por actividades en función del tiempo: A Simpler and More Powerful Path to Higher Profits por R.S. Kaplan y S.R. Anderson, Harvard Business Review Press, 2007 Coste y efecto: Using Integrated Cost Systems To Drive Profitability and Performance por R.S. Kaplan y R. Cooper, Harvard Business Review Press, 1998

La gran idea: cómo resolver la crisis de costes de la atención sanitaria

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