25 anos após o Challenger, a capacidade de avaliação da NASA melhorou?

Há vinte e cinco anos, a Administração Nacional de Aeronáutica e Espaço (NASA) cometeu um erro de julgamento trágico e de grande repercussão pública. Apesar das preocupações de que o clima frio pudesse reduzir a eficácia das juntas tóricas de vedação nas articulações dos motores de foguete de combustível sólido do ônibus espacial, os gestores da NASA aprovaram o lançamento do Challenger em 28 de janeiro, quando a temperatura no Centro Espacial Kennedy estava pouco acima de zero. Como todo o mundo sabe, o Challenger foi destruído e a tripulação morreu logo após a decolagem: a falha de um anel de vedação em vedar sua junta permitiu que um jato de chamas quentes escapasse e perfurasse o tanque externo de combustível do ônibus espacial, causando uma ignição fatal do hidrogênio líquido e do oxigênio líquido que ele continha. Duas semanas antes, o Challenger havia sido certificado como pronto para voar em uma revisão padrão de prontidão para voo (uma FRR, na gíria da NASA). É claro que os participantes daquela reunião não podiam prever o quanto estaria frio duas semanas depois. Mas, na véspera do lançamento, o pessoal da NASA ficou preocupado com o clima, e o gerente de Motores de Foguete Sólido do Centro Espacial Marshall solicitou à Morton Thiokol, fabricante desses motores, que revisasse sua segurança em condições de frio. Em uma série de teleconferências naquela noite, os engenheiros da Thiokol inicialmente recomendaram contra um lançamento em baixa temperatura. Mas depois que sua opinião foi contestada pelos gerentes do ônibus espacial da NASA, uma “reunião informal” entre engenheiros e gerentes da Thiokol reverteu essa recomendação. O Challenger decolou na manhã seguinte e foi destruído 73 segundos depois. A comissão presidencial criada para investigar o desastre do Challenger concluiu que a pressão para manter o cronograma de lançamentos do programa do ônibus espacial levou os gestores a minimizar a gravidade das preocupações dos engenheiros em relação aos anéis de vedação. A percepção da necessidade de “produtividade” do ônibus espacial certamente contribuiu para o erro de julgamento. O estudo detalhado da socióloga Diane Vaughn sobre o processo de aprovação do lançamento, apresentado em The Challenger Launch Decision, oferece uma explicação mais completa e matizada. Vaughn aponta para o que ela chama de “normalização do desvio” como um fator-chave. Como os voos anteriores em clima frio que sofreram problemas com os anéis de vedação não resultaram em desastre, esse dano inicialmente inesperado foi gradualmente aceito como normal. Os participantes do FRR passaram a considerá-lo um risco aceitável. Em outras palavras, o sucesso de quase duas dezenas de missões anteriores levou a uma complacência que não levou o perigo a sério o suficiente. O resultado, diz Vaughn, foi “uma descida gradual para o mau julgamento”. Dezessete anos depois, ocorreu o único outro acidente fatal envolvendo um ônibus espacial. Não se sabe ao certo se a tripulação poderia ter sido salva caso a NASA tivesse percebido os danos sofridos pela Columbia enquanto esta estava em órbita, mas a comissão que investigou o desastre atribuiu a falha da agência em tentar avaliar possíveis danos a muitos dos mesmos fatores que estiveram por trás da decisão relativa ao Challenger, incluindo uma complacência resultante de muitos sucessos e falhas na comunicação. A NASA alterou de alguma forma seu processo de tomada de decisões após esses fracassos impressionantes? Para descobrir, incluímos a agência no conjunto de organizações que estamos estudando no âmbito de nosso livro sobre julgamento. Sabíamos que ali deveria haver uma organização empenhada em desenvolver sua capacidade de tomar decisões mais acertadas, com plena consciência de que nenhum líder, nem mesmo uma equipe, poderia compreender toda a complexidade de suas operações e tomar essas decisões sozinho. Foi a história de uma revisão tardia da prontidão de voo — para a STS-119, a missão da Discovery originalmente programada para ser lançada em 19 de fevereiro de 2009 e que acabou sendo lançada quase um mês depois, em 15 de março — que nos mostrou o quanto a agência espacial se tornou mais cautelosa em sua tomada de decisões. Uma postagem de blog certamente não é o lugar para um relato completo dessa história fascinante e de seu desfecho. Isso terá de esperar pelo livro. Mas as lições que ela traz têm tudo a ver com um bom processo — o procedimento disciplinado que utilizaram para analisar, adiar e, por fim, aprovar o lançamento. Alguns elementos desse processo hoje: Reunir diversos especialistas e partes interessadas em uma mesma sala, onde pudessem ouvir uns aos outros e discutir suas conclusões e opiniões. Realizar pesquisas amplas e “democráticas” (em vez de, por exemplo, fornecer informações a alguns gerentes seniores que tomariam a decisão por conta própria). Investir em testes e pesquisas exaustivos, chegando até mesmo a fazer com que grupos distintos adotassem abordagens diferentes para o mesmo problema. Obter e compartilhar as melhores informações factuais possíveis. Respeitar a importância e as possíveis consequências de uma decisão — neste caso, considerar os astronautas cujas vidas dependem da tecnologia do ônibus espacial e, ao mesmo tempo, compreender a necessidade legítima de voar assim que for possível fazê-lo com segurança. Ter um líder que não se limite a falar da boca para fora sobre consulta ou a fingir abertura enquanto empurra o grupo para uma decisão que ele já tomou. Muitos dão crédito a Bill Gerstenmaier, Chefe de Operações Espaciais, por sua genuína abertura ao debate. Várias das pessoas com quem conversamos também comentaram sobre a mudança na cultura da NASA — afastando-se da “febre dos lançamentos” e voltando-se para a segurança; deixando de desencorajar ou ignorar as opiniões divergentes dos engenheiros e de outros profissionais. Os erros fatais anteriores no programa do ônibus espacial ocorreram, em parte, devido à tendência da agência de considerar os voos espaciais como rotineiros — operacionais, em vez de experimentais —, quando, na verdade, continuam sendo um empreendimento arriscado que testa os limites de uma tecnologia complexa projetada para controlar forças imensas. Gerstenmaier observa que a probabilidade de falha de uma missão do ônibus espacial sem problemas técnicos evidentes é de cerca de 1 em 77 — uma probabilidade que nenhum de nós aceitaria na aviação comercial. Manter um compromisso com a segurança — e com o bom senso — exige uma atenção constante e vigilante tanto aos processos quanto às atitudes. Exige também o que o escritor Edmund Gosse descreveu há muito tempo como “modéstia superior” — o reconhecimento de que, por mais instruído que você seja ou por mais longe que sua carreira o tenha levado, suas convicções mais profundas devem permanecer sujeitas à dúvida. Larry Prusak, Brook Manville e Tom Davenport estão trabalhando em um livro sobre o bom senso e como cultivá-lo como um ponto forte organizacional, e não apenas individual. À medida que sua pesquisa avança, cada um deles está escrevendo posts neste blog para testar ideias e solicitar contribuições.

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